兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理科室：時(shí)間： 年 月1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？?室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培育每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì) 量意識(shí)，深入檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果準(zhǔn)時(shí)傳到達(dá)自己科內(nèi)，避開同樣錯(cuò)誤 發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反響意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán) 作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需準(zhǔn)時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的 那么扣科室當(dāng)月肯定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避開 和削減

2、病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)支配如下：1月份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例爭論制度。2月份：對住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)紀(jì)錄。對縮短平 均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血狀況、化驗(yàn)工程、申請單書寫 全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析紀(jì)錄。檢查第 一季度的各種種爭論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例爭論紀(jì)錄）。4月份：檢查第一季度的各種爭論病例（疑難、死亡、出院病歷爭論紀(jì)錄）05月份：抽查危重病人的上級查房紀(jì)錄，值

3、班醫(yī)師查房紀(jì)錄，病危通知書， 搶救紀(jì)錄等。6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的狀況分析及病情處置等。7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病 例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的準(zhǔn)時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前 的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的全都。其次季度爭論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例爭論紀(jì)錄）。8月份：病程紀(jì)錄方面。包括三級查房制度、病程紀(jì)錄記載要求對檢查、 化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療 方案的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷爭論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診紀(jì)錄準(zhǔn)時(shí)性、完整 性。門診患兒醫(yī)治平安的爭論。9月份：

4、兒科醫(yī)療平安（不良大事）的管理。10月份：醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；第三季度病例爭論。11月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)狀況與交接班制度落實(shí)狀況。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成果，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，準(zhǔn)時(shí)反響，總結(jié)。每次檢查后準(zhǔn)時(shí)反響科主任， 病歷檢查準(zhǔn)時(shí)反響書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每 季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反響，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家爭論， 提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。第五局部：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn):主持者:參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施

5、:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平

6、安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要

7、內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組工作紀(jì)錄本目 錄第一局部：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成其次局部：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)第三局部：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度第四局部：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案第五局部：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄第一局部：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名

8、）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)紀(jì)錄地點(diǎn)：主持者：參與人員（簽名）：紀(jì)錄者:本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:覺察的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響）：1、病案質(zhì)量管理組:組長：成員：2、醫(yī)院感染管理組組長：成員：3、臨床路徑管理組組長：成員：4、藥品管理組 組長：成員：5、三基三

9、嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長：成員：6、醫(yī)療平安大事管理組 組長：成員：其次局部：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組至少每季度召開一次會(huì) 議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊狀況隨時(shí)召 開，爭論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況，對醫(yī)療過失、投訴糾 紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析 爭論，覺察缺陷，針對所覺察的制度和流程上存在的問題，提 出改進(jìn)意見，并在下一次會(huì)議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià)， 以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。仔細(xì)聽取患者對醫(yī) 療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床

10、醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不 足的地方準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)。對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的特別醫(yī)療信息要準(zhǔn)時(shí) 請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三局部：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度一、 醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例爭論制 度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例 爭論制度、交接班制度、病歷書寫法律規(guī)范、查對制度、抗菌 藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安訓(xùn)練，堅(jiān)固樹立質(zhì)量和平安意 識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與力量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作法律規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員

11、“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問、基 本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。二、病歷書寫.病歷書寫法律規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷 質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)。.病歷書寫中的準(zhǔn)時(shí)性和完整性，字跡的清晰性。.體檢的全面性和精確性。.上級醫(yī)生查房的準(zhǔn)時(shí)性和紀(jì)錄內(nèi)容的法律規(guī)范性。.日常病程紀(jì)錄的準(zhǔn)時(shí)性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療 指示、疑難危重病人的爭論紀(jì)錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵燃o(jì)錄、重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的紀(jì)錄和分析，會(huì)診紀(jì)錄、死 亡紀(jì)錄和死亡爭論紀(jì)錄等。.治療知情同意紀(jì)錄的法律規(guī)范性：包括住院病人72小 時(shí)內(nèi)知情同意談話紀(jì)錄、特殊檢查、治療的知情同意談話紀(jì) 錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話紀(jì)錄等。.治療的合

12、理性：特殊是抗生素的使用、更改、停用有無 紀(jì)錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和紀(jì)錄，處方包括精神、麻 醉處方的合格率等。.歸檔病歷是否準(zhǔn)時(shí)上交，工程是否完整。三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理各班職責(zé)落實(shí)狀況?；A(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。專科護(hù)理到位狀況。病房管理狀況：是否寧靜、干凈、舒適、平安。護(hù)理文書書寫的法律規(guī)范性。急救藥品、器械的管理。醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量。醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)狀況。9 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況。10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11抗菌藥物合理使用。12 一次性無菌物品是否按法律規(guī)范使用。13多重耐藥菌的預(yù)防與掌握。14 醫(yī)療廢物的管理。15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各項(xiàng)工作。第

13、四局部：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和平安、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與平安工作方案：一、 強(qiáng)化思想熟悉，持續(xù)進(jìn)展：科主任、護(hù)士長連續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量 管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療平 安小組會(huì)議等，法律規(guī)范管理、法律規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力 工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)進(jìn)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率293%平均住院日4天入院三日確診率293%入出院診斷符合率三96%住院危重病人搶救勝利率291%

14、三基考核合格率=100% （80/100分）門診病歷書寫合格率290% （90/100分分以上）甲級病案率N95%,無丙級病歷醫(yī)療設(shè)施，儀器完好率N90%急救儀器，藥物完好率= 100%抗菌素使用范圍60%, DDD80%,抗菌素限制使用率50%12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率N95%13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率W20%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施法律規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo) 準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反響工作。1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿足的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作狀 況，仔細(xì)評分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行紀(jì)錄法律規(guī)范，工程齊全。 醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，