2022醫(yī)學(xué)課件妊娠期急腹癥

1、 妊娠期急腹癥第一頁，共五十七頁。疾病種類多涉及到婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科第二頁，共五十七頁。婦產(chǎn)科異位妊娠侵蝕性葡萄胎或絨癌的子宮穿破子癇前期肝被膜下出血妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢腫瘤破裂妊娠合并子宮肌瘤紅色變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)體外受精胚胎移植相關(guān)急腹癥胎盤早期剝離妊娠子宮破裂妊娠子宮扭轉(zhuǎn)孕期子宮壁靜脈曲張破裂第三頁，共五十七頁。異位妊娠 注意未次月經(jīng)的詢問注意檢查妊娠試驗(yàn)第四頁，共五十七頁。侵蝕性葡萄胎或絨癌的子宮穿破 手術(shù)治療血管介入治療第五頁，共五十七頁。子癇前期肝被膜下出血 子癇前期特別是對重度子癇前期、子癇患者臟器的監(jiān)護(hù)第六頁，共五十七頁。妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢腫瘤破裂妊娠合并

2、子宮肌瘤紅色變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)體外受精胚胎移植相關(guān)急腹癥第七頁，共五十七頁。胎盤早期剝離 目前臨床上發(fā)現(xiàn)不明原因的胎盤早剝有增加的趨勢。第八頁，共五十七頁。妊娠子宮破裂目前興旺國家子宮破裂最常見的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后瘢痕破裂我國最常見的原因是梗阻性難產(chǎn)和宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)诰彭摚参迨唔?。妊娠子宮扭轉(zhuǎn)子宮頸較細(xì)長，子宮腫瘤或盆腔其他腫瘤的影響，以及子宮畸形雙角子宮、雙子宮時，可引起扭轉(zhuǎn)。本病診斷上比較困難，常誤診為胎盤早剝,其臨床經(jīng)過與表現(xiàn)根本上是胎盤早剝的病癥與體征。 第十頁，共五十七頁。突發(fā)性的下腹部劇痛 急性內(nèi)出血病癥 腹部表現(xiàn) 腹圍大于妊娠月數(shù)，全腹有壓痛、反跳痛，可發(fā)現(xiàn)腹肌輕度緊張，不

3、似腹膜炎之緊張板狀。胎位不清，胎心消失。 第十一頁，共五十七頁。子宮頸位置甚高 陰道檢查宮頸甚高，不易觸到，宮口不開，內(nèi)口緊窄，多數(shù)無任何分泌物。人工破膜困難，羊水呈血性，這點(diǎn)在診斷上很重要。 第十二頁，共五十七頁。對妊娠期急腹癥患者，應(yīng)警惕子宮扭轉(zhuǎn)之可能。 雖然診斷困難，但平時假設(shè)有印象，特別是對子宮頸的位置和子宮頸管的注意，可作出初步診斷。 第十三頁，共五十七頁。即使不能準(zhǔn)確診斷，臨床上發(fā)現(xiàn)有可疑之處，適當(dāng)縮短觀察時間，及時進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，對于子宮的復(fù)位保存也是有可能的。第十四頁，共五十七頁。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即剖宮取胎。術(shù)前應(yīng)有輸血準(zhǔn)備，有休克先治休克，休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。假設(shè)扭轉(zhuǎn)時間不長

4、，程度不嚴(yán)重，及時手術(shù)，矯正子宮位置，子宮及附件仍有保存可能。如時間過長，宮壁血性浸潤嚴(yán)重，使子宮不能收縮，那么應(yīng)行子宮切除術(shù)。第十五頁，共五十七頁。 孕期子宮壁靜脈曲張破裂突發(fā)性上腹撕裂痛和腹腔內(nèi)出血病癥 外陰或陰道外有靜脈曲張，可提示子宮壁靜脈曲張可能 假設(shè)在妊娠晚期出現(xiàn)無法解釋的腹痛，并有腹膜刺激病癥與失血體征，甚至發(fā)生休克時，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，并及時作剖腹探查。 第十六頁，共五十七頁。急診剖腹探查，術(shù)中仔細(xì)檢查子宮、卵巢、闊韌帶及肝、脾等臟器，以明確診斷。積極止血，挽救母嬰生命。往往需胎兒取出，子宮收縮前方能止血。第十七頁，共五十七頁。外科妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并腸梗阻

5、妊娠合并膽囊炎、膽石癥妊娠合并胃、十二指腸潰瘍穿孔妊娠合并急性胰腺炎 第十八頁，共五十七頁。妊娠合并急性闌尾炎妊娠期右下腹痛或腹痛應(yīng)想到妊娠合并急性闌尾炎第十九頁，共五十七頁。處理原那么：診斷一旦成立，立即手術(shù)高度疑診時應(yīng)剖腹探查，不主張保守治療注意切口位置原那么上處理闌尾不同時行剖宮產(chǎn)術(shù)第二十頁，共五十七頁。有以下指征時可先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行闌尾 手術(shù)手術(shù)中闌尾 暴露困難闌尾 穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮、胎盤已有感染征象胎兒已足月或近足月且胎肺成熟者第二十一頁，共五十七頁。妊娠合并脾破裂妊娠合并腸梗阻妊娠合并膽囊炎、膽石癥妊娠合并胃、十二指腸潰瘍穿孔第二十二頁，共五十七頁。妊娠合并

6、急性胰腺炎第二十三頁，共五十七頁。概述妊娠期中最危險的并發(fā)癥之一多發(fā)生在妊娠末期及產(chǎn)后80.7%重癥病例(SAP)占35%。誤診率為8.6%。病死率10.8%。 SAP死亡率高新生兒及胎兒病死率22.8%第二十四頁，共五十七頁。病因病因依次為：膽道疾病47.4%和高脂血癥39.8%第二十五頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)與非孕期相同突發(fā)性上腹劇痛，向后背放射惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸上腹部壓痛、腸蠕動減弱第二十六頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的病癥妊娠期任何上腹部疼痛均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以輕微甚至不典型而惡心嘔吐那么較嚴(yán)重且頻繁第

7、二十七頁，共五十七頁。 臨床資料 患者，女性，4O歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2l h以“急性闌尾炎于2000年9月20日下午收住我院外科,入院前2 d因停經(jīng)50 d在我院婦產(chǎn)科診斷為早孕。急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)前發(fā)現(xiàn)腹脹明顯，移動性濁音(十)，經(jīng)腹穿刺抽出淡紅色液體，疑合并異位妊娠破裂，邀婦產(chǎn)科聯(lián)臺探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)500 ml淡紅色液體，右側(cè)后腹膜上自結(jié)腸肝曲下至回盲部水腫，可見大量淡黃色滲出液和皂化斑，大網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)可見多處皂化斑，腎、小腸、闌尾及子宮附件未見異常。第二十八頁，共五十七頁。初步診斷為急性出血死性胰腺炎，并取腹腔液及網(wǎng)膜皂化斑作進(jìn)一步檢查，術(shù)后轉(zhuǎn)消化科治療。同時急查血清淀粉

8、酶為780 Ul，尿淀粉酶1 780 Ul_。CT提示急性胰腺炎，網(wǎng)膜皂化斑病檢符合急性出血壞死性胰腺炎表現(xiàn)，腹腔液淀粉酶 3 000 U/l，診斷明確。給予抑酶、消炎、腹腔灌注及對癥支持治療1個月后復(fù)查B超提示宮內(nèi)胚胎已停止發(fā)育，及時行清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。第二十九頁，共五十七頁。本例為妊娠7周加d，誤診原因：發(fā)病于早孕期，妊娠反響掩蓋了急性胰腺炎所特有的惡心 、嘔吐病癥患者開始有上腹部疼痛病史，壞死性胰腺炎含胰酶的滲出液沿結(jié)腸旁溝流到回盲部。形成類似于急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。結(jié)合血象增高而誤診為“急性闌尾炎。第三十頁，共五十七頁。血性腹水是出血壞死性胰腺炎的臨床表

9、現(xiàn)之一， 但患者早孕，不能完全排除宮外孕破裂的可能性，易誤診為“異位妊娠破裂。第三十一頁，共五十七頁。診斷與非孕期相同，但比之困難臨產(chǎn)階段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宮縮掩蓋或與宮縮痛混淆居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃腸和網(wǎng)膜所覆蓋，其胰腺炎與上腹部包塊的體征可不典型第三十二頁，共五十七頁。診斷檢查 A 血清胰淀粉酶200U/L正常17115U/L 尿胰淀粉酶300U/L, WBC達(dá)12109/L B B超胰腺彌漫性增大，胰內(nèi)均勻低回聲分布；出血壞死時出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲；胰周圍滲液積聚呈無回聲帶。 C 血清脂肪酶 D 產(chǎn)后可做CT、X線 第三十三頁，共五十七頁。診斷本卷須知A 胰淀粉酶升高

10、與病情嚴(yán)重度不相關(guān)，胰淀粉酶降至正常時，疾病卻仍在繼續(xù)B 考慮到誤診對孕產(chǎn)婦的危害，忽略CT對胎兒的影響，必要時必須做C 心電圖對診斷無幫助，但有助于炎癥程度的判斷第三十四頁，共五十七頁。鑒別診斷1/3誤診為妊娠劇吐消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓疾病、HELLP、脾破裂 、腎周圍膿腫、 破裂性異位妊娠、 早產(chǎn)第三十五頁，共五十七頁。浙江省杭州市第一人民醫(yī)院： 1985-2003年共11例妊娠合并急性胰腺炎誤診病例的臨床資料：2例在入院后明確診斷，經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn)且無反復(fù)。1例于急診剖腹探查后明確診斷，經(jīng)外科積極治療痊愈。第三十六頁，

11、共五十七頁。8例因誤診延遲診斷和治療，最終導(dǎo)致患者死亡，病死率73 。在誤診的眾多原因中，以誤診為早產(chǎn)最多共5例，占46 ，其次誤診為除急性胰腺炎外的其他急腹癥和胃病各3例，占27 。第三十七頁，共五十七頁。女，26歲，因“孕8月余，全腹痛32小時于2001年3月21日17時入住婦產(chǎn)科。查體：T 38.3 ，P 86次min，R 21次min，BP10060mmHg ，一般情況尚可，痛苦病容，不能平臥心肺無異常腹部膨隆如孕8月余，觸診全腹壓痛尤以上腹部為甚，似有反跳痛，移動性濁音不能查出，子宮輪廓清楚，子宮體硬似宮縮，呈持續(xù)性張力高產(chǎn)科其它情況無異常。該患者在入產(chǎn)科前1天曾因“腹痛 就診于內(nèi)科

12、診斷急性胃腸炎，給予輸液(具體不詳)治療，腹痛等病癥無明顯好轉(zhuǎn)。既往無特殊病史。第三十八頁，共五十七頁。 血常規(guī)：Hb12.5 gL，WBC17.8l09L，NC 93，LC 7。尿常規(guī)WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)膽囊炎，(2)右腎小結(jié)石，(3)頭位活胎如孕39周(胎盤早剝)。入院診斷：(1)G1P0孕37十2周頭位活胎(胎盤早剝可能)：(2)腹痛原因待查(臨產(chǎn)先兆，急腹癥)。入院后經(jīng)內(nèi)科、普外科會診，結(jié)合產(chǎn)婦病癥、體征及輔助檢查，一致認(rèn)為有行剖宮產(chǎn)及剖腹探查指征。第三十九頁，共五十七頁。與家屬說明病情后同意手術(shù)并于3月21日20:30分手術(shù)。術(shù)中見大量乳糜樣粘稠液體，吸出約150

13、0ml ，吸凈后剖宮產(chǎn)娩出活女嬰及胎盤，檢查宮腔無異常，在縫合子宮時發(fā)現(xiàn)子宮肌層亦有類似液體溢出，檢查子宮、附件無感染灶。普外科醫(yī)生探查腹腔未發(fā)現(xiàn)感染灶，取得家屬同意，放置引流后關(guān)腹，將體液送檢。結(jié)果回報：子宮肌層涂片：RBC(+)，WBC(+)；腹腔液片RBC(+)，WBC(+)；腹腔液常規(guī)：細(xì)胞數(shù)1.010L，NC 54，LC46，體腔液細(xì)菌培養(yǎng)檢出棒狀桿菌。第四十頁，共五十七頁。術(shù)后給予引流腹腔液，大劑量抗生素等治療?；颊呃^而出現(xiàn)腹脹，呼吸困難，產(chǎn)后第2天要求轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)到上級壓院后經(jīng)CT檢查提示：胰腺體積增大，胰腺炎性改變，少量腹水。按胰腺炎給予引流及保守治療后治愈出院。該患者系妊娠末期合

14、并急性胰腺炎，在該院期間未考慮到急性胰腺炎診斷。主要原因是：臨床醫(yī)師對常見急性腹痛伴發(fā)熱的病因及臨床表現(xiàn)、診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，加之該患者為妊娠未期，將腹痛誤診為是臨產(chǎn)先兆，第四十一頁，共五十七頁。 而未注意患者腹痛的性質(zhì)特點(diǎn)及伴隨病癥，在內(nèi)科接診時未給患者作急性腹痛的相關(guān)診斷及鑒別診斷的檢查。到了產(chǎn)科決定剖宮產(chǎn)及剖腹探查時，發(fā)現(xiàn)腹水，雖留取腹水，卻未測定腹水中淀粉酶含量，而只作了常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。如仔細(xì)思索，不難得出診斷。第四十二頁，共五十七頁。妊娠期婦女、特別是伴肥胖和高血脂癥者，如出現(xiàn)： 不能用宮縮解釋的腹痛，可伴有惡心、嘔吐； 無明顯原因的心動過速、血壓下降、呼吸急促等生命體征的變化； 高熱

15、、腹膜刺激病癥、低鈣抽搐等，應(yīng)及時行血尿淀粉酶、B超和CT等檢查第四十三頁，共五十七頁。治療處理方法原那么上根本相同，但有產(chǎn)科特點(diǎn)主要是保守治療、對癥治療并要求在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行早期診斷營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)外科治療模式改變影像、內(nèi)鏡技術(shù)多數(shù)急性胰腺炎并不是進(jìn)行性流產(chǎn)、引產(chǎn)、分娩的適應(yīng)癥 第四十四頁，共五十七頁。治療禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、 糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其有高糖低鈣時緩解疼痛 非常重要，首選哌替啶，加用阿托品大量廣譜抗生素保胎治療 第四十五頁，共五十七頁。治療積極糾正急性胰腺炎所致休克對維持胎盤灌注尤為重要，否那么，易致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)持續(xù)胎盤灌注：抗休克、補(bǔ)血容量、全胃腸外營

16、養(yǎng)TPN注意血糖第四十六頁，共五十七頁。治療合理治療的關(guān)鍵是把握手術(shù)時機(jī)。處理好胰腺炎手術(shù)與終止妊娠和繼續(xù)妊娠的關(guān)系。終止妊娠應(yīng)根據(jù)非產(chǎn)科因素手術(shù)治療 指征：保守治療無效 合并膿腫、壞死、腹腹炎、化膿性膽管炎第四十七頁，共五十七頁。治療壞死性胰腺炎有感染征象、有器官損害征象、胰腺實(shí)質(zhì)融合性壞死和外浸、有腹腔積膿或血性腹水，合并膽囊炎膽石癥，胎心胎動異常，出現(xiàn)之一，應(yīng)早期行胰腺炎手術(shù)。第四十八頁，共五十七頁。治療終止妊娠更需注意孕周及胎兒是否有宮內(nèi)窘迫征象胎兒發(fā)育異常、死胎或估計胎兒出生后有生存能力應(yīng)立即終止妊娠。第四十九頁，共五十七頁。治療手術(shù)是去除壞死組織、胰床、腹腔充分引流，也包括與胰腺相

17、關(guān)的膽道疾病的手術(shù)。手術(shù)力求簡單、有效。腹部手術(shù)最好不進(jìn)行剖宮產(chǎn)。除非遇上產(chǎn)科指征或增大的子宮影響手術(shù)操作。如已足月或近足月，剖宮產(chǎn)后腹腔引流保胎密切注意胎兒、宮縮、陰道分泌物變化。第五十頁，共五十七頁。治療 有病癥的妊娠期膽石性胰腺炎進(jìn)行非手術(shù)處理的原那么：妊娠早期保守，中期手術(shù)中期病癥控制后可考慮手術(shù)晚期保守，盡量爭取在分娩后行手術(shù)治療 少數(shù)保守惡化手術(shù)最佳答案手術(shù)期在中期或產(chǎn)褥期第五十一頁，共五十七頁。治療膽石性胰腺炎的首選方法是內(nèi)鏡下oddis括約肌切除術(shù)EST第五十二頁，共五十七頁。進(jìn)展2000年我國?重癥急性胰腺炎診治草案?制定以來，取得了良好效果，近年來又出現(xiàn)了許多新技術(shù)和新理論

18、，其中有不少成熟及有效的新內(nèi)容。參考近年國外經(jīng)驗(yàn) Atlanta，1992 United Kingdom Guidelines,1998 Santorini consensus,1999 Japan guidelines,2002 IAP,2003“草案修訂后更名為“指南第五十三頁，共五十七頁。進(jìn)展細(xì)化“復(fù)蘇的要求: 抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，在復(fù)蘇方面，由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量喪失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要監(jiān)測CVP或PWCP及Hct作為擴(kuò)容的指導(dǎo)，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。第五十四頁，共五十七頁。進(jìn)展修訂“營養(yǎng)支持的內(nèi)容: 營養(yǎng)支持治療，在腸功能未恢復(fù)前，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情選用腸外營養(yǎng)，一旦腸功能恢復(fù)，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。