三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審細(xì)則藥事管理部分0508課件

1、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 -藥事管理部分中藥藥事管理（80分）5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料評(píng)分細(xì)則：未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 支撐材料 定期召開藥事管理委員會(huì)，有會(huì)議記錄，人員簽到表。 藥事管理委員會(huì)遴選藥品、監(jiān)督、評(píng)價(jià)臨床用藥的材料 對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，制定重點(diǎn)監(jiān)督品種目錄（中藥飲片、中成藥）合理使用中成藥、中藥湯劑及與西藥的正確配伍使用培訓(xùn)、不合理處方、醫(yī)囑干預(yù)等5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（22分）5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)

2、遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。(2分)評(píng)價(jià)方法：實(shí)地查看評(píng)分細(xì)則：距污染源較近者，扣0.5分。缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少1種扣0.5分。5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（22分）5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積60平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。（5分）評(píng)價(jià)方法：實(shí)地查看評(píng)分細(xì)則：中藥飲片調(diào)劑室面積低于100 m2，扣2分。中成藥調(diào)劑室面積低于60 m2，扣2分。中成藥與中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分

3、。5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（22分）5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)（2分）評(píng)價(jià)方法：實(shí)地查看。評(píng)分細(xì)則：不相適應(yīng)，酌情扣分。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地查看。評(píng)分細(xì)則：不相適應(yīng)，酌情扣分。 5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（22分）5.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地查看。評(píng)分細(xì)則：不符合要求，不得分。5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（22分）5.2.8

4、制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱2年相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分； 有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。支撐材料： 制訂在職教育和培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃； 每次培訓(xùn)的講義、簽到表、考核試卷。 5.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18分）5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。（3分） 評(píng)價(jià)方法：查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄、入庫清單。 評(píng)分細(xì)則：無制度或無記錄，不得分； 制度不完善，扣2分； 記錄不完整，扣2分。 支撐材料 中藥飲片驗(yàn)收管理制度 中藥飲片驗(yàn)收記錄、入庫清單5.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管

5、理規(guī)范。（18分）5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。評(píng)分細(xì)則：未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。支撐材料： 毒性中藥飲片、麻醉藥品管理制度； 毒性中藥飲片、麻醉藥品管理的管理規(guī)范，雙人雙鎖，賬物相符。麻醉藥品須用麻醉藥品專用處方。 處方書寫規(guī)范（包括診斷、醫(yī)生的簽名、調(diào)配人員的雙簽名等），處方用名規(guī)范、劑量準(zhǔn)確、用法正確。5.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18

6、分）5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。（5分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。評(píng)分細(xì)則：無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分； 未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）； 重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。支撐材料： 中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范 所有處方按規(guī)定審核、復(fù)核，并簽名 分量準(zhǔn)確5.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18分）5.3.6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能

7、力（5分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則：無設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分支撐材料： 膏方加工管理制度、膏方加工過程復(fù)核制度、膏方加工衛(wèi)生管理制度、臨方炮制工作制度、委托蘇州天靈制丸的協(xié)議 膏方加工記錄 粉碎、切片、過篩、制丸記錄5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則：小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。支撐材料：使用小包裝的品種數(shù)；臨床處方。5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。（4分）評(píng)

8、價(jià)方法：查資料，實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則：無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。支撐材料： 煎藥房的工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，不同儀器應(yīng)有不同的操作規(guī)程。 科主任參與質(zhì)量控制、監(jiān)測工作記錄，每季度不少于一次。 醫(yī)護(hù)人員、住院病人的煎藥滿意度調(diào)查表。5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（17分）5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（3分）評(píng)價(jià)方法：查資料，實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則： 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分； 消毒記錄和

9、每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。 支撐材料： 制定清潔、消毒規(guī)程 每日清潔記錄 定期消毒記錄 消毒液配制記錄5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。（1分）評(píng)價(jià)方法：實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則： 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。支撐材料：煎藥室平面圖、工作量統(tǒng)計(jì)表5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.6能提供中藥急煎服務(wù)（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料評(píng)分細(xì)則： 不能提供急煎服務(wù)，或急煎服務(wù)不能在2小時(shí)內(nèi)完成，不得分。支撐材料：煎藥室急煎預(yù)案、排班，急煎記錄、收發(fā)記錄5.6嚴(yán)格執(zhí)

10、行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分） 評(píng)價(jià)方法：現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。 評(píng)分細(xì)則：中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。 支撐材料： 制定中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定； 醫(yī)師、調(diào)劑人員熟悉、掌握本院的中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付。中藥房調(diào)劑人員進(jìn)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考試材料。5.7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理（3分） 5.7.2中藥制劑的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查 評(píng)分細(xì)則：中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 支撐材料： 5.8配備臨床

11、藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（12分）5.8.1醫(yī)院配備5名以上負(fù)責(zé)臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比0.6，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（3分） 評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則：臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分，無中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 支撐材料：臨床藥學(xué)室工作制度、咨詢窗口崗位職責(zé)臨床藥學(xué)室工作排班、專業(yè)分工、開展臨床藥學(xué)工作資料中藥咨詢窗口平面圖、工作場所照片 與中藥有關(guān)的咨詢內(nèi)容與應(yīng)用記錄5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（12分） 5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度

12、，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。（3分） 評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。 評(píng)分細(xì)則：無制度或無中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分； 未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。 支撐材料： 中藥安全監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 臨床藥師參與查房會(huì)診記錄，合理用藥監(jiān)護(hù)記錄 有不良反應(yīng)報(bào)告記錄并裝訂成冊(cè)，每例不良反應(yīng)有可追索的原始病歷。5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（12分）5.8.4對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。（2分） 評(píng)價(jià)方法：查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則：未開展宣傳教育，不得分；支撐材料： 膏方節(jié)、門診候藥區(qū)宣傳的照片 中藥房介紹正確煎藥、合理使用中藥的

13、視頻照片 合理用藥知識(shí)宣傳單 臨床藥師到社區(qū)、學(xué)校、病房進(jìn)行合理用藥教育的照片藥事管理（30分）4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 評(píng)分細(xì)則：無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分； 無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分； 藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。支撐材料： 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程； 醫(yī)院基本用藥目錄和根據(jù)其整理的醫(yī)院 “藥

14、品處方集”；供應(yīng)商的資質(zhì)資質(zhì)檔案及列年調(diào)整品種目錄、首營品種首營材料 藥品入庫清單、省平臺(tái)采購截圖 適量的藥品儲(chǔ)備。4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則：無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確

15、標(biāo)示，扣0.5分。支撐材料：藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程效期藥品跟蹤控制措施和相關(guān)記錄高危藥品管理制度、目錄；統(tǒng)一標(biāo)示：近效期藥品（黃底黑字）、高危藥品（紅底黑字加特殊標(biāo)志）警示標(biāo)志?？此?、聽似、多規(guī)藥品目錄并明顯標(biāo)示，看似藥品照片上墻（四）標(biāo)識(shí)及標(biāo)簽鹽酸腎上腺素注射劑1mg:1ml（黑框 黃底 白色圖案）（粉色底 黑色加粗 宋體字 前面設(shè)置分級(jí)警示標(biāo)識(shí)）我院高警示藥品管理制度4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。（2分）評(píng)價(jià)方

16、法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則：無管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行“五專”管理，扣1分。支撐材料：特殊管理藥品（包括毒、麻、精神、放射性藥品）管理制度；安全設(shè)施目錄（藥庫、藥房的保險(xiǎn)柜、防盜門等）；五專管理（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊(cè)、專冊(cè)登記）到位，帳物相符。4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分）4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。（2分） 評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。

17、 評(píng)分細(xì)則：無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。支撐材料：備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程；日常領(lǐng)用、補(bǔ)充制度的落實(shí)情況（領(lǐng)用記錄、退回記錄、補(bǔ)充記錄）藥劑、醫(yī)務(wù)等部門聯(lián)合定期檢查記錄、問題匯總與整改措施。4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分）4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。（1分） 評(píng)價(jià)方法：查閱上年度相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則：無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。支撐材料：退藥管理的相關(guān)規(guī)定備藥退藥質(zhì)量驗(yàn)收記錄、當(dāng)天發(fā)藥退回質(zhì)量驗(yàn)收記錄4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9

18、分）4.1.6建立有完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持（1分） 評(píng)價(jià)方法：實(shí)地考查 評(píng)分細(xì)則：無監(jiān)控系統(tǒng)不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行扣0.5分，不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分支撐材料：合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行截屏4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。評(píng)分細(xì)則：未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。

19、支撐材料：有處方權(quán)醫(yī)師的簽名或簽章留樣備案，并提示醫(yī)生不得隨意改簽名樣式。4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。（4分）評(píng)價(jià)方法：抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥品的門診病歷。評(píng)分細(xì)則：不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。支撐材料： 醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄、 處方、標(biāo)簽使用藥品通 用名 處

20、方書寫的規(guī)范性，包括前綴、簽名、藥品名稱含劑型、規(guī)格，用法用量的準(zhǔn)確性等。 調(diào)劑人員按處方管理辦法調(diào)劑處方，雙人核對(duì)、雙人簽名。 特殊藥品使用的專用病歷、專用處方4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.3按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱上年度相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：無制度，不得分； 組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分； 無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分； 未對(duì)不合

21、理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。支撐材料：處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則；處方點(diǎn)評(píng)專家組、處方點(diǎn)評(píng)小組組成、職責(zé)處方點(diǎn)評(píng)專家組、處方點(diǎn)評(píng)小組會(huì)議記錄；處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果及對(duì)不合理處方的干預(yù)、處罰結(jié)果在藥事通訊及院內(nèi)藥事通報(bào)上公示4.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（9分）4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。（3分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分； 未開展培訓(xùn)和考核，不得分。支撐材料： 醫(yī)院的抗菌藥物管理小組組成名單與職責(zé)等文件； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合

22、理應(yīng)用培訓(xùn)的講義、簽到記錄、考試試卷。4.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：未納入考核指標(biāo)，不得分。支撐材料： 醫(yī)院將抗菌藥物合理用藥情況納入質(zhì)控、績效考核指標(biāo)的文件； 獎(jiǎng)罰結(jié)果的公示材料4.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（9分）4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。評(píng)分細(xì)則：無相關(guān)制度

23、，不得分； 制度不完善，扣0.5分； 處方不符合要求，每張扣0.2分。支撐材料： 抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則； 抗菌藥物分級(jí)管理制度； 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診、審批記錄 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況分析4.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（9分）4.3.4門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱上年度相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：每超過5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。支撐材料：上年度抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)匯總、使用趨勢圖4.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，

24、合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（9分）4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購，每種扣0.5分。支撐材料： 醫(yī)院抗菌藥物使用目錄并按規(guī)定向上級(jí)部門備案； 抗菌藥物目錄外品種臨時(shí)采購相關(guān)制度與采購流程 抗菌藥物目錄外品種臨時(shí)采購記錄、臨時(shí)采購審批表4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（5分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)

25、測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。評(píng)分細(xì)則：無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。支撐材料： 藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序； 藥物不良反應(yīng)和藥害事件的報(bào)告記錄 藥物不良反應(yīng)病歷用藥監(jiān)護(hù)記錄4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：無應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。支撐材料： 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案與調(diào)查處理

26、程序。 有應(yīng)對(duì)重大藥害事件調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。突發(fā)事件醫(yī)療救治用藥品目錄其它與藥事管理有關(guān)的內(nèi)容第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例60% 、中藥人員占藥學(xué)人員比例60%、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。（4分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。支撐材料：定期考核記錄分析記錄藥學(xué)人員培訓(xùn)記錄（西學(xué)中）第二章 隊(duì)伍建設(shè)2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。（5分）評(píng)價(jià)方法：查閱本年

27、度人事檔案及相關(guān)證明材料。評(píng)分細(xì)則：每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。支撐材料：專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案第二章 隊(duì)伍建設(shè)2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（6分）評(píng)價(jià)方法：查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。評(píng)分細(xì)則：院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。支撐材料：科主任參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的學(xué)分證明復(fù)印件或會(huì)議通知領(lǐng)導(dǎo)簽字后的復(fù)印件；相關(guān)負(fù)責(zé)人熟練掌握、了解中醫(yī)藥政

28、策、規(guī)章制度等文件，以及總結(jié)、考核等文字依據(jù)。第二章 隊(duì)伍建設(shè)2.2.4開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。查閱上年度相關(guān)資料。查閱上年度相關(guān)資料。第三章 臨床科室建設(shè)（170分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。（3分）評(píng)價(jià)方法：查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。評(píng)分細(xì)則：無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。支撐材

29、料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證、品種批件入出庫單第三章 臨床科室建設(shè)（170分）3.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例10%，但較上年度增長超過7個(gè)百分點(diǎn)；或10%比例20%，但較上年度增長超過了5個(gè)百分點(diǎn)；或20%比例30%，但較上年度增長了3個(gè)百分點(diǎn)。 （7分）評(píng)價(jià)方法：查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。評(píng)分細(xì)則：每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣 1分。支撐材料：抽查1-2日門診處方第三章 臨床科室建設(shè)（170分）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。（2分）評(píng)價(jià)方法：查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并

30、抽查核實(shí)。評(píng)分細(xì)則：每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1 建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。（4分）評(píng)價(jià)方法：查閱中藥飲片采購制度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。評(píng)分細(xì)則：無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片采購制度； 供應(yīng)商要求：GMP，GSP，營業(yè)執(zhí)照，生產(chǎn)許可證，稅務(wù)登記證，組織機(jī)構(gòu)代碼

31、，法人委托，法人委托人身份證、上崗證、社保證明等復(fù)印件加蓋單位紅章。 制定采購程序5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.2建立各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理文件，制定評(píng)估細(xì)則，制定現(xiàn)場檢查評(píng)估方案，確定評(píng)估周期，企業(yè)反饋回執(zhí)，并對(duì)評(píng)估結(jié)論建立檔案。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（6分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考查。評(píng)分細(xì)則：無評(píng)估細(xì)則，不得分；評(píng)估細(xì)則不完善，扣1分；評(píng)估落實(shí)不到位，扣3分；未建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。支撐材料 制定供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理文件、評(píng)估細(xì)則及現(xiàn)聲評(píng)估方案。 建立評(píng)估檔案。根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估

32、結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.3 購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并將復(fù)印件存檔備查。（4分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：無注冊(cè)證書或注冊(cè)證書與藥品不符，每個(gè)品種扣1分。支撐材料 有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥飲片供應(yīng)公司資質(zhì)； 有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥飲片的注冊(cè)證復(fù)印件并加蓋紅章5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.4 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（4分）評(píng)價(jià)方法：查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單以及退貨記錄。評(píng)分細(xì)則：

33、無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片驗(yàn)收管理制度；質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單以及退貨記錄。5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.5中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（6分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則：無儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范；保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件；定期養(yǎng)護(hù)并記錄。5.2 按照要求積極使用中藥小包裝飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例30%。（5分）評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)月的中藥飲片處方。評(píng)分細(xì)則：小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例30%，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1.5分。支撐材料 應(yīng)用小包中藥飲片；1個(gè)月的中藥飲片處方。5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)