顱腦損傷課件

1、第二十章 顱腦損傷(craniocerebral trauma,head injury) 可分為:頭皮損傷(scalp injury) 顱骨損傷(skull injury) 腦損傷(brain injury)第一節(jié)頭皮損傷（自學(xué)） 一、頭皮血腫 二、頭皮裂傷 三、頭皮撕脫傷第二節(jié)顱骨骨折(skull fracture) 顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋(fracture of skull vault)與顱底骨折(fraeture of Skull base )按骨折形態(tài)分為線形(linear fracture)與凹陷性骨折(depressedfracture);按骨折與外界是否相通,分為開放性(op

2、enfracture)與閉合性骨折(closed fracture) 線形骨折 顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高,主要靠顱骨X線攝片確診 顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底,也可由間接暴力所致 、顱前窩骨折 累及眶頂和篩骨,可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(“熊貓眼”征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。若腦膜、骨膜均破裂,則合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔出。若篩板或視神經(jīng)管骨折,可合并嗅神經(jīng)和或視神經(jīng)損傷。、顱中窩骨折若累及蝶骨,可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏若累及穎骨巖部,腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí),則合并腦脊液耳漏，若鼓膜完整,腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部,可誤認(rèn)為鼻漏;常合并第 、腦神經(jīng)損傷。若

3、累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部,可能損傷垂體或第、V、腦神經(jīng)。若骨折傷及頸動(dòng)脈海綿竇段,可因動(dòng)靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音;破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂,可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。、顱后窩骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí),多在傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下淤血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部,可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下淤血斑;枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折,可合并后組腦神經(jīng)(第腦神經(jīng))損傷。顱底骨折的診斷與治療診斷主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。合并腦脊液漏時(shí),須預(yù)防顱內(nèi)感染,不可堵塞或沖洗,不做腰穿,取頭高位臥床休

4、息,避免用力咳嗽、打噴嚏,給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后12周內(nèi)自行愈合。 二、凹陷性骨折見于顱蓋骨折,好發(fā)于額骨及頂骨,多呈全層凹陷,少數(shù)僅為內(nèi)板凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折骨折部位的切線位X線片,可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT掃描則不僅了解骨折情況,還可了解有無合并腦損傷。手術(shù)適應(yīng)證合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,CT示中線結(jié)構(gòu)移位,有腦疝可能者,應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù);因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙,如偏癱、癲癇等,應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù);在非功能部位的小面積凹陷骨折,無顱內(nèi)壓增高,深度超過1cm者,為相對(duì)適應(yīng)證,可考

5、慮擇期手術(shù)。位于大靜脈竇處的凹陷性骨折,如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高,即使陷入較深,也不宜手術(shù);必須手術(shù)時(shí),術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準(zhǔn)備。開放性骨折的碎骨片易致感染,須全部取除;硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷的機(jī)制按傷后腦組織與外界是否相同，分為開放性和閉合性兩類兩種作用力所造成:接觸力慣性力通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷,其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷 二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷,主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變,主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 (一)腦震蕩表現(xiàn)為一過性的腦

6、功能障礙主要癥狀是受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)意識(shí)障礙,一般不超過半小時(shí)。醒后存在逆行性遺忘。重者在意識(shí)障礙期間可有植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。可出現(xiàn)頭痛等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征,腦脊液檢查元紅細(xì)胞,CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。(二)彌散性軸索損傷屬于慣性力所致的彌散性腦損傷,造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)。昏迷原因主要是廣泛的軸索損害,使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。 CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶;MRI能提高小出血灶的檢出率。(三)腦挫裂傷病理

7、指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷,好發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點(diǎn)狀出血,大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下,傷灶中央為血塊,四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。腦挫傷 、腦裂傷兩者常同時(shí)并存,臨床上又不易區(qū)別,故常合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和面腫形成具有更為重要的臨床意義。臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.局灶癥狀與體征受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征3.頭痛與惡心嘔吐4.顱內(nèi)壓增高與腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致CT檢查:可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度。(四)原發(fā)性腦干損傷 癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn),不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。病理變化可有腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊

8、亂、軸突裂斷、挫傷或軟化等。主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷,程度較深,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔多變;出現(xiàn)錐體束征。MRI檢查有助于明確診斷,了解傷灶具體部位和范圍。(五)下丘腦損傷常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期,則為繼發(fā)性腦損傷所致。三、顱內(nèi)血腫按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫等。按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間,將其分為三型:72小時(shí)以內(nèi)者為急性型,3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型,超過3周為

9、慢性型。硬腦膜外血腫形成機(jī)制與顱骨損傷有密切關(guān)系 ，一般成人幕上達(dá)20ml以上,幕下達(dá)10ml時(shí),即有可能引起引起顱內(nèi)壓增高與腦疝出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見血腫一般多見于顱蓋部。最常發(fā)生于顳區(qū),多數(shù)為單個(gè)血腫。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史2.意識(shí)障礙可有三種類型：昏迷中間清醒昏迷持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙;清醒昏迷3.瞳孔改變 主要為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)應(yīng)區(qū)別于原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷, 視神經(jīng)損傷4.錐體束征5.生命體征CT檢查: 可確診。硬腦膜下血腫是顱內(nèi)血腫中最常見者,常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生 (一)急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。好發(fā)于額極、

10、顳極及其底面臨床表現(xiàn)與診斷由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫，同時(shí)存在,故病情一般多較重。意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高征象也多在13天內(nèi)進(jìn)行性加重 CT檢查: 可確診。 (二)慢性硬腦膜下血腫其出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不清楚 好發(fā)于50歲以上老人,僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史。血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,形成完整包膜 。血腫增大緩慢,一般在23周后,由于腦直接受壓和顱內(nèi)壓增高引起臨床象。臨床表現(xiàn)與診斷1.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀2.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征3.腦萎縮、腦供血不全癥狀本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、腦血管意

11、外或顱內(nèi)腫瘤等。 CT檢查:如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,可有助于確診 腦內(nèi)血腫有兩種類型: 淺部血腫與深部血腫臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主 C檢查:在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影,有助于確診 腦室內(nèi)出血和血腫外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室。腦室內(nèi)血腫可因腦積水引起急性顱內(nèi)壓增高;腦室受血液剌激可引起高熱等反應(yīng)。 檢查有助于確診。 開放性腦損傷 有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易致顱內(nèi)感染,須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外,其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別 五、腦損傷的處理重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損

12、傷,著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理,以爭(zhēng)取良好的療效。 (一)病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段,目的是為了早期發(fā)現(xiàn)腦痛,也為了判斷療效和及時(shí)改變治療方法。1.意識(shí)在腦損傷中,意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重;意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼加重,可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。對(duì)意識(shí)障礙程度的分級(jí),迄今已有多種方法用于臨床,現(xiàn)介紹其中兩種:1、傳統(tǒng)的方法:分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷(半昏迷)、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級(jí)別。睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，*定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，*定向有誤4刺痛時(shí)能

13、定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)言1刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1Glasgow 昏迷評(píng)分法*定向，指對(duì)人物、時(shí)間和地點(diǎn)的辨別2.瞳孔 小腦幕切跡疝的瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大變化,是最常引起關(guān)的。應(yīng)注意區(qū)別原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷與視神經(jīng)損傷。 3.神經(jīng)系體征原發(fā)性腦損傷引起局灶體征,在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn) 繼發(fā)性腦損傷引起者,則在傷后逐漸出現(xiàn) 4.生命體征生命體征紊亂為腦干受損征象。 5.其他 (二)特殊監(jiān)測(cè) 1.CT檢查 2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 3.腦誘發(fā)電位 (三)腦損傷的分級(jí) 1.按傷情輕重分級(jí) 輕型(I級(jí)) 中型( 級(jí)) 重型(級(jí)）2. .按Glasgow昏迷評(píng)分法將處于 1315分者定為輕度,812分為中 度,37分為重度。(四)急診處理要求(了解)(五)昏迷病人的護(hù)理與治療 1.呼吸道2頭位與體位 3.營養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒 (六)腦水腫的治療 1.脫水療法 2.激素 3.過度換氣 4.其他 (七)手術(shù)治療