腎病綜合征專題知識(shí)講座

1、腎病綜合征專題知識(shí)講座腎病綜合征專題知識(shí)講座第1頁(yè)重 點(diǎn)掌握腎病綜合征定義及臨床表現(xiàn)。掌握腎病綜合征診療及判別診療。了解五個(gè)病理類型特點(diǎn)。掌握腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第2頁(yè)Christian于1932年應(yīng)用腎病綜合征（nephrotic syndrome）這一名稱。本病最基礎(chǔ)特征是大量蛋白尿。腎病綜合征專題知識(shí)講座第3頁(yè)定 義是以為基礎(chǔ)特征為臨床綜合征：尿蛋白3.5/d；血漿白蛋白30/L；水腫；血脂升高。腎病綜合征專題知識(shí)講座第4頁(yè)病因分類 腎病綜合征由各種腎小球疾病引發(fā)，可分為兩大類： 原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征腎病綜合征專題知識(shí)講座第5頁(yè)引發(fā)腎病

2、綜合征常見腎小球疾病分類兒童 青少年 中青年 中老年 原發(fā)性 微小病變腎病 系膜增生性腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 系膜毛細(xì)血管性腎炎 膜性腎病 繼發(fā)性 過(guò)敏性紫癜性腎炎 先天性腎病綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎糖尿病性腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病 腎病綜合征專題知識(shí)講座第6頁(yè)病理生理大量蛋白尿主要成份為白蛋白，亦可包含其它血漿蛋白成份，與尿蛋白選擇性相關(guān)。腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高為其主要原因。腎小球?yàn)V過(guò)膜含有篩孔屏障及電荷屏障作用，當(dāng)上述屏障、尤其電荷屏障受損時(shí)血漿蛋白大量漏出，其漏出量遠(yuǎn)超出近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。腎病綜合征專題知識(shí)講座第7頁(yè)病理生理低蛋白血癥血漿蛋白降低：白蛋白從尿

3、中丟失超出肝臟代償性合成蛋白量，即出現(xiàn)低血漿白蛋白血癥。消化道粘膜水腫造成食欲減退，蛋白攝入不足，深入加重低蛋白血癥。腎病綜合征專題知識(shí)講座第8頁(yè)腎病綜合征時(shí)血漿蛋白成份降低 蛋 白可能結(jié)果白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿銅蘭蛋白甲狀腺素球蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白抑制凝血因子B因子及其它補(bǔ)體IgG25羥骨化醇結(jié)合蛋白前列腺素結(jié)合蛋白鋅結(jié)合蛋白脂蛋白酶水腫、體腔積液、高脂血癥、動(dòng)脈硬化小細(xì)胞性貧血銅缺乏T3、T4下降游離皮質(zhì)醇升高，皮質(zhì)醇代謝改變血栓形成易感易感染低鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨質(zhì)疏松前列腺素代謝改變、血栓形成鋅缺乏低密度脂蛋白代謝改變腎病綜合征專題知識(shí)講座第9頁(yè)病理生理水腫低白蛋白血癥引發(fā)血漿膠體滲透壓下

4、降，使水分從血管內(nèi)滲出是造成腎病綜合征水腫主要原因。但當(dāng)前大多數(shù)研究認(rèn)為本征水腫發(fā)生主要與原發(fā)性腎性鈉潴留相關(guān)。腎病綜合征專題知識(shí)講座第10頁(yè)病理生理高脂血癥與肝臟合成脂蛋白增加、外周利用及分解脂蛋白降低相關(guān)。高TCH血癥：肝臟產(chǎn)生過(guò)多富含膽固醇和載脂蛋白BLDL。高TG血癥：分解降低。腎病綜合征專題知識(shí)講座第11頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征病理類型及臨床特點(diǎn)腎病綜合征專題知識(shí)講座第12頁(yè)微小病變腎病光鏡下腎小球基礎(chǔ)正常，僅見近曲小管上皮嚴(yán)重脂肪變性。電鏡下腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合，無(wú)電子致密物。免疫熒光檢驗(yàn)陰性。本病好發(fā)于少年兒童，對(duì)激素治療敏感，復(fù)發(fā)率高。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第13頁(yè)系膜增

5、生性腎炎光鏡下系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可將其分為輕、中、重。免疫熒光檢驗(yàn)可深入分為IgA及非IgA腎病。 此型腎炎在我國(guó)發(fā)病率很高，約占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病例二分之一。青少年男性多見。系膜增生性腎炎呈腎病綜合征者激素及細(xì)胞毒藥品療效與病理改變輕重相關(guān)，輕者治療效果好，與微小病變病相同，重者對(duì)治療反應(yīng)差。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第14頁(yè)局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡下病變呈局灶、節(jié)段分布，主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管塌陷）及玻璃樣變。本病好發(fā)于青少年，男性多見。上感可加重癥狀。常伴有高血壓和腎功效損害。個(gè)別可由微小病變病轉(zhuǎn)化而來(lái)。激素及細(xì)胞毒藥品療效多數(shù)不佳。預(yù)

6、后與激素治療效果及蛋白尿和程度親密相關(guān)。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第15頁(yè)膜性腎病光鏡下表現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。好發(fā)于中老年，極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最常見（1040%）。約1/4病例可自行緩解，早期膜性腎病激素及細(xì)胞毒藥品治療后約60%病例可緩解，晚期療效差，往往不能使尿蛋白降低。 適當(dāng)使用調(diào)脂藥和抗凝治療。腎病綜合征專題知識(shí)講座第16頁(yè)系膜毛細(xì)血管性腎炎 光鏡下可見系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。好發(fā)于青少年。半數(shù)有上感前驅(qū)癥狀。75%有連續(xù)性低補(bǔ)體血癥，是本病主要特征。尚無(wú)有效治療方法，激素和細(xì)胞毒藥品在成人效果不理

7、想。預(yù)后較差，病情連續(xù)進(jìn)展，約50%在10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD。腎病綜合征專題知識(shí)講座第17頁(yè)腎病綜合征主要并發(fā)癥感染： 易于發(fā)生感染機(jī)理有以下方面：血中IgG水平顯著下降。補(bǔ)體成份下降。白細(xì)胞功效下降。低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥。激素應(yīng)用。腎病綜合征專題知識(shí)講座第18頁(yè)主要并發(fā)癥血栓、栓塞性合并癥：已公認(rèn)腎病綜合征時(shí)存在高凝狀態(tài)。這與本征時(shí)凝血、抗凝及纖溶因子改變相關(guān)，臨床常見血FP、FDP、PAI-1、PLT、尿FDP；加以低蛋白、高脂血癥所致血液濃縮、血液粘稠度增加使本征時(shí)凝血、血栓形成之傾向更嚴(yán)重。強(qiáng)利尿劑及長(zhǎng)久大劑量糖皮質(zhì)激素加重這一傾向。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第19頁(yè)主要并發(fā)癥急性腎功效

8、衰竭：其發(fā)病機(jī)理可能在原有腎小球疾病所致過(guò)濾下降、腎小動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，對(duì)缺血損害敏感性增加相關(guān)；間質(zhì)水腫引發(fā)重視，間質(zhì)水腫壓迫腎小管，使腎小管腔閉塞，加以蛋白管型阻塞共同形成腔內(nèi)高壓狀態(tài)，使腎小球?yàn)V過(guò)原尿下降。腎病綜合征專題知識(shí)講座第20頁(yè)主要并發(fā)癥高脂血癥腎功效損害進(jìn)展危險(xiǎn)原因，加重腎小球硬化。并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死危險(xiǎn)性增高。營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)久低蛋白血癥可造成營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、內(nèi)分泌紊亂等。腎病綜合征專題知識(shí)講座第21頁(yè)診 斷診療步驟以下：是否腎病綜合征？是否原發(fā)性腎病綜合征？是哪種腎小球疾病引發(fā)？腎病綜合征專題知識(shí)講座第22頁(yè)判別診療能引發(fā)腎病綜合征主要繼發(fā)性腎小

9、球疾病以下：過(guò)敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎糖尿病腎小球硬化癥腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病腎病綜合征專題知識(shí)講座第23頁(yè)治 療腎病綜合征專題知識(shí)講座第24頁(yè)普通治療一、休息與活動(dòng) 當(dāng)腎病綜合征時(shí)應(yīng)以臥床休息為主。臥床可增加腎血流量，有利于利尿，并降低對(duì)外界接觸以防交叉感染。但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。當(dāng)腎病綜合征緩解后可逐步增加活動(dòng)，有利降低合并癥，降低血脂。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第25頁(yè)普通治療二、飲食治療鈉鹽攝入 水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每日攝取食鹽3g。 蛋白質(zhì)攝入脂肪攝入 低脂飲食及多不飽和脂肪酸（如魚油）。微量元素補(bǔ)充腎病綜合征專題知識(shí)講座第26頁(yè)普通治療三、利尿治

10、療滲透性利尿 使更多溶質(zhì)和水分抵達(dá)腎小管以增加尿量，常見低分子右旋糖酐。抑制電解質(zhì)量吸收 主要是抑制鈉、氯、鉀離子在腎小管回吸收。如噻嗪利尿藥，常見HCT 25-50mg bid-tid。速尿等強(qiáng)利尿劑，利尿效果更加好?？谷┕掏愃幤?醛固酮增多是腎病水腫一個(gè)原因，故可用安體舒通抑制醛固酮利尿。這類藥品與噻嗪類適用可加強(qiáng)利尿效果，并降低電解質(zhì)紊亂。血漿蛋白 腎病綜合征專題知識(shí)講座第27頁(yè)普通治療四、降壓治療ACEI或ARB類五、調(diào)脂治療洛伐他汀、辛伐他汀2040mg/d六、抗凝治療 低分子肝素0.4ml qdbidPersentin, Aspirin腎病綜合征專題知識(shí)講座第28頁(yè)糖皮質(zhì)激素及細(xì)

11、胞毒類藥品腎病綜合征專題知識(shí)講座第29頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素合理用藥 激素臨床藥理學(xué) 1.激素免疫抑制作用：激素能使循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞降低 。激素能使淋巴和單核細(xì)胞功效降低，影響B(tài)細(xì)胞抗體生成。大劑量激素可使免疫球蛋白合成下降而分解增多，以至血免疫球蛋白水平輕度下降。降低血補(bǔ)體水平。激素雖能增加血循環(huán)中白細(xì)胞數(shù)，但游集至炎癥區(qū)者顯著降低，降低了肉芽腫形成。腎病綜合征專題知識(shí)講座第30頁(yè)2.激素抗炎作用：抑制白細(xì)胞，單核-巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)浸潤(rùn)減低血管壁通透性，降低滲出?？梢种蒲装Y反應(yīng)介質(zhì)，如組織胺，5-羥色胺合成、釋放，因而減輕炎癥反應(yīng)?？梢种蒲装Y晚期毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，因

12、而阻抑膠原組織和疤痕組織形成。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第31頁(yè)腎綜應(yīng)用激素選擇 皮質(zhì)激素含有晝夜分泌規(guī)律，晨起達(dá)高峰（早晨6時(shí)濃度約達(dá)20g/dl），入睡后初段降至最低水平（午夜12時(shí)約降至5g/dl），強(qiáng)松為中效皮質(zhì)激素，其半衰期為12-36小時(shí)，因?yàn)閺?qiáng)松下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)抑制作用約24小時(shí)，故給予強(qiáng)松清晨頓服，恰好靠近皮質(zhì)激素分泌高峰，因而對(duì)外源性激素負(fù)反饋?zhàn)畈幻舾?，故?duì)腎上腺皮質(zhì)抑制最少。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第32頁(yè)激素應(yīng)用適應(yīng)癥和禁忌證腎綜激素適應(yīng)癥使用激素禁忌證 抗菌藥品所不能控制細(xì)菌或真菌感染、癥狀顯著消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術(shù)、精神病、產(chǎn)褥期、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。

13、 腎病綜合征專題知識(shí)講座第33頁(yè)腎綜時(shí)激素使用方法和用量首時(shí)治療階段：成人強(qiáng)松劑量，應(yīng)為每日1mg/kg，8-12周。減量治療階段：通常見大劑量激素8周便需減量，每七天減量為原先每日劑量10%，成人普通為5mg/周。由大劑量撤減至是小劑量后（成人約為每日0.5mg/kg，小兒為每日1mg/kg），應(yīng)改為將兩日藥量，隔日晨頓服。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第34頁(yè)連續(xù)治療階段：經(jīng)過(guò)減量階段，應(yīng)視病人詳細(xì)情況作連續(xù)治療。 （1）首始大劑量激素治療后，僅獲個(gè)別緩解者，按上述方法減量后至小劑量，可服6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，假如病人在小劑量連續(xù)治療中，取得完全緩解，則于緩解后，按原量再服4周，然后，十分遲緩和規(guī)則

14、減量，減至維持劑量時(shí)，則視病人詳細(xì)情況，用維持量一段時(shí)期后，再逐步減量直至停藥。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第35頁(yè)（2）對(duì)激素敏感，較快取得完全緩解病例，通?？砂瓷鲜鰷p量至激素維持劑量，即強(qiáng)松隔日晨服0.4mg/kg，此是生理需要量，極少會(huì)有不良反應(yīng)，約服4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，然后極遲緩地減量而終至停服。（3）有些病人雖在首時(shí)治療取得完全緩解，但短期內(nèi)（小于6個(gè)月）復(fù)發(fā)，甚或藥量減至一程度即復(fù)發(fā)（即激素依賴類型），可重新使用激素治療，并待激素按上述常規(guī)減量至維持劑量連續(xù)治療時(shí)，可連續(xù)服藥12-18個(gè)月。如此治療，有些病人有可能使腎綜完全緩解或推遲腎功效衰竭發(fā)生。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第36頁(yè)激素不

15、良反應(yīng)及其防治方法 并發(fā)或加重感染。引發(fā)水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引發(fā)利尿作用。神經(jīng)精神癥狀。抑制生長(zhǎng)發(fā)育。類似腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)。對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)抑制作用。其它：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第37頁(yè)激素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)首始要足減量要慢維持要長(zhǎng)腎病綜合征專題知識(shí)講座第38頁(yè)細(xì)胞毒類藥品合理應(yīng)用 細(xì)胞毒類藥品與激素同時(shí)應(yīng)用，其目標(biāo)為：有可能降低激素用量和療程，從而降低激素用量和療程，從而降低激素付作用；經(jīng)激素治療不能完全緩解者，加用之有可能得到緩解。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第39頁(yè)環(huán)磷酰胺（CTX） 常見環(huán)磷酰胺（CTX） 主要是經(jīng)過(guò)殺傷免疫細(xì)胞，阻止其繁

16、殖而抑制免疫反應(yīng)。繁殖旺盛細(xì)胞對(duì)本藥尤其敏感，能較快殺滅抗原敏感性小淋巴細(xì)胞，主要?dú)鏐細(xì)胞，還能抑制T細(xì)胞。本藥主要用于經(jīng)常復(fù)發(fā)腎綜和激素依賴型者。腎病綜合征專題知識(shí)講座第40頁(yè)環(huán)磷酰胺（CTX）CTX有時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重副作用。早期副作用有：a.嚴(yán)重骨髓抑制；b.感染；c.出血性膀胱炎；d.脫發(fā)；e.胃腸道癥狀。遠(yuǎn)期副作用有：a.睪丸生精能力損害；b.發(fā)生惡性腫瘤。CTX 合理劑量是：每日2-3mg/kg，累計(jì)總劑量為150mg/kg。 腎病綜合征專題知識(shí)講座第41頁(yè)環(huán)孢素A （CsA） 主要作用T淋巴細(xì)胞早期作用，多年研究表明此藥還有影響全身及腎臟血流動(dòng)力學(xué)作用，腎綜病人用藥后血容量下降、腎血流量下降、腎小球?yàn)V過(guò)率下降而降低尿蛋白，常見