椎管內(nèi)麻醉專題知識講座

1、椎管內(nèi)麻醉專題知識講座椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第1頁一、定義及分類椎管內(nèi)麻醉 將局部麻醉藥注射到椎管內(nèi),阻 斷脊神經(jīng)沖動傳導。 分類 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（脊麻、腰麻） 硬膜外腔阻滯麻醉，骶管阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第2頁 二、解剖脊柱、椎管、韌帶 脊髓、被膜 蛛網(wǎng)膜下腔 、硬膜外腔脊神經(jīng)及體表標志。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第3頁二、椎管解剖 脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊5節(jié)骶椎以及1節(jié)尾椎組成。 成人脊椎展現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第4頁二、解剖 韌帶： 從內(nèi)向外次序是黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。 黃韌帶穿刺時為判斷進入硬膜外間隙

2、標志。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第5頁 脊髓被膜及腔椎管 硬膜外腔 上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜 硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜 椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第6頁 脊髓被膜及腔 （1）成人脊髓終止于第1腰椎下緣或第2腰椎上緣，小兒終止于第3腰椎下緣，防止腰穿時損傷脊髓。 （2）脊髓被容納在椎管內(nèi)，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由內(nèi)向外分3層，分別是軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。（3）軟膜與蛛網(wǎng)膜形成蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間形成硬膜下腔、硬膜與黃韌帶之間形成一個硬膜外腔。（4）脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出后組成束分別經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎間孔出椎管。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第7頁頸神經(jīng)（C）8

3、對胸神經(jīng)（T）12對腰神經(jīng)（L）5對骶神經(jīng)（S）5對尾神經(jīng)（CX）1對 脊神經(jīng)是混合神經(jīng)，由脊髓前角發(fā)出運動纖維、脊髓后角發(fā)出感覺神經(jīng)和由脊髓側角發(fā)出植物神經(jīng)三種纖維組成。脊神經(jīng)及體表標志椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第8頁三、生理 腦脊液總量：120-150ml，椎管內(nèi)約25-30ml 比重：1.003-1.009 PH：7.4 壓力：側臥0.60-1.67KPa(70-170mmH2O) 坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時含有稀釋和擴散局部 麻醉藥作用。 椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第9頁三、生理 藥品作用部位 1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根

4、和脊髓表面。2、硬膜外麻醉時可能作用部位有： （1）透過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔； （2）藥品滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)； （3）經(jīng)過蛛網(wǎng)膜絨毛進入蛛網(wǎng)膜下腔作用于脊神經(jīng) 。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第10頁 因為神經(jīng)纖維粗細、包膜不一樣，阻滯次序 也不 同，在同一藥品濃度時阻滯次序為： 溫覺 痛覺 觸覺 運動 壓力感受 本體感覺椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第11頁1、麻醉平面是指感覺神經(jīng)阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失范圍，交感神經(jīng)阻滯平面普通比感覺平面高2個節(jié)段 ，運動阻滯又比痛覺平面低個階段。局麻藥臨界濃度 ： 普魯卡因 0.2mg/ml阻斷交感神經(jīng)纖維， 0.30.5mg/ml阻斷感覺纖維，

5、 0.50.75mg/ml阻斷運動神經(jīng)注藥區(qū)椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第12頁 外周血管擴張 回心血量降低 血壓 交感神經(jīng)阻滯 外周阻力下降 被阻區(qū)域血流 皮膚紅潤皮溫 外周血管擴張 右心房壓下降 阻滯平面超出T3 心臟 加速N阻滯 心率循環(huán)系統(tǒng)影響椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第13頁 呼吸影響： 胸脊神經(jīng)阻滯 肋間肌麻痹 胸式呼吸減弱或消失 仍能保持基礎通氣量 膈神經(jīng)（C3-5）阻滯 膈肌麻痹 腹式呼吸減弱或消失 通氣量不足或呼吸停頓 椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第14頁對胃腸道影響 ： 胃腸蠕動增強、 胃液分泌增多、膽汁反流入胃 發(fā)生惡心、嘔吐原因： 胃腸蠕動增強、膽汁反流、 低血壓、腦缺氧、手術牽拉等。

6、椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第15頁對泌尿系統(tǒng)影響 假如BP80mmHg，腎血流 腎小球濾過濾 （一過性）腰麻后輕易發(fā)生尿潴留。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第16頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第17頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 定義概念：將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔,阻斷個別脊神經(jīng)沖動傳導功效而引發(fā)對應支配區(qū)域麻醉作用，又稱脊椎麻醉或腰麻。按阻滯平面高低來分： 低平面：胸10以下，最常見 中平面：胸10-胸4，常見 高平面：胸4以上，不用椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第18頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 腰椎穿刺術1、穿刺間隙 成人脊髓終止于腰1椎體下緣或腰2椎體上緣，為防止損傷脊髓應選擇腰2椎體以下棘突間隙穿刺，成人

7、普通選擇腰3-4棘突間隙穿刺。定位方法以兩側髂嵴之間連線與脊柱正中縱線相交處為L4（棘突）或L3-4（間隙）。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第19頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 腰椎穿刺術2、經(jīng)過層次： 皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶 黃韌帶硬脊膜外腔硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔有腦脊液滴出為穿刺成功標志。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第20頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見藥品布比卡因普魯卡因丁卡因濃度 0.5%5%0.33%容量 3ml3ml3ml最大用量 15mg150mg10mg作用時間 4-6小時3/4-1小時2-3小時椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第21頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 常見藥品 此藥品限量是因為用量過大會過多阻滯脊神經(jīng),對機體

8、造成更大生理功效紊亂 ；并不是因為藥品吸收入血對機體影響，應與局麻藥毒性反應中限量相區(qū)分。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第22頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)整3、麻醉平面調(diào)整（）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，應在510分鐘之內(nèi)將麻醉平面控制在手術需要范圍內(nèi)不能任其集中或擴散，這一辦法稱麻醉平面調(diào)整。 超出此時間藥品就與神經(jīng)組織結合而無法調(diào)整。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第23頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)整（）影響腰麻麻醉平面原因：脊柱長度、藥品效能、濃度、容量等原因都影響麻醉平面，臨床上它們能夠事先設定，而以下原因?qū)ζ矫嬲{(diào)整起著主要作用； 穿刺間隙 穿刺后病人體位 注藥速度椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第24頁蛛網(wǎng)膜下腔阻

9、滯麻醉 平面調(diào)整1、穿刺間隙 2、穿刺后病人體位椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第25頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)整3、注藥速度 越快麻醉平面擴散越廣； 越慢越易于集中于局部。臨床上應該利用以上綜合原因調(diào)整麻醉平面。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第26頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 并發(fā)癥麻醉中并發(fā)癥較常見，與麻醉平面、病人體質(zhì)有親密關系;麻醉后并發(fā)癥中以尿潴留最常見、頭痛偶見，其它罕見；與術中管理、穿刺操作等原因相關。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第27頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術中并發(fā)癥 (一)血壓下降和心率遲緩蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面超出胸4后，常出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)于注藥后15分鐘30分鐘發(fā)生，同時伴心率遲緩，嚴重者可因腦供血不足而出

10、現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。血壓下降主要是因為交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴張周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系靜脈回心血量降低，心排血量下降而造成。心率遲緩是因為交感神經(jīng)個別被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對亢進所致。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第28頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術中并發(fā)癥 (一)血壓下降和心率遲緩血壓下降程度主要取決于阻滯平面高低，但與病人心血管功效代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等情況有親密關系。處理首先考慮補充血容量，假如無效可給予血管活性藥品(麻黃堿、間羥胺等)直到血壓回升為止。麻黃堿是最常見藥品，兼有及受體興奮作用，可收縮動脈血管以升高血壓，也能加緊心率。

11、對心率遲緩者可考慮靜脈注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第29頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術中并發(fā)癥 (二)呼吸抑制 胸段脊神經(jīng)阻滯引發(fā)肋間肌麻痹可出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強，嚴重時病人潮氣量降低，咳嗽無力、不能發(fā)聲、甚至紫紺，應快速有效吸氧。 假如發(fā)生全脊麻而引發(fā)呼吸停頓，血壓驟降或心搏驟停，應馬上施行氣管內(nèi)插管人工呼吸、維持循環(huán)等辦法進行搶救。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第30頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術中并發(fā)癥 (三)惡心嘔吐誘因有三： 血壓驟降，腦供血供氧驟減，興奮嘔吐中樞； 迷走神經(jīng)功效亢進，胃腸蠕動增加； 手術牽引內(nèi)臟。處理 檢驗是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采

12、取對應辦法； 暫停手術以降低迷走刺激或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯， 使用異丙嗪或氟哌利多、昂丹司瓊等藥品鎮(zhèn)吐。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第31頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 術后并發(fā)癥1 尿潴留普通自行緩解，必要時插尿管 2 頭痛13天內(nèi)發(fā)生，75%4天后消失、10%連續(xù)1周 原 因：腦脊液丟失，雜質(zhì)所致。 預 防：操作注意事項、病人準備（心理、輸液、平臥） 處 理：輕度：臥床休息23天，安定、鎮(zhèn)靜劑 中度：平臥或頭低位、輸液（25003000ml/d） 重度：硬膜外充填術（膠體、或自體血20ml） 3 化膿性腦脊髓膜炎椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第32頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 術后并發(fā)癥4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹 發(fā)生率0

13、.25%，以第六對腦神經(jīng)最多、多在1周發(fā)病。粘連性蛛網(wǎng)膜炎 數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐步出現(xiàn)）并漸行性 加重，直至感覺、運動功效喪失。馬尾神經(jīng)綜合征 恢復異常遲緩。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第33頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 適應癥 在一次有效作用時間內(nèi)能夠完成下腹部以下手術。 椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第34頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2、休克3、穿刺部位感染4、膿毒癥5、穿刺部位畸形6、心功效不全7、不合作者椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第35頁硬膜外腔阻滯椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第36頁硬膜外腔阻滯 定義 將局部麻醉藥注入到硬脊膜外腔,阻斷個別脊神經(jīng)沖動傳導功效，而引發(fā)對應支配區(qū)域麻醉作用稱硬膜外

14、腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第37頁硬膜外腔阻滯 穿刺術1、穿刺間隙 以手術部位中心神經(jīng)所在脊神經(jīng)間隙為穿刺點。2、經(jīng)過層次： 皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶 黃韌帶硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第38頁硬膜外腔阻滯 穿刺術3、進入硬脊膜外腔標志 （1）阻力消失法 （2）負壓法椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第39頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯容積小大內(nèi)容腦脊液疏松組織擴散方式自由流動壓力驅(qū)動神經(jīng)被膜只有軟膜軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜起效時間快慢藥品濃度低高藥品容量小大穿刺間隙腰2以下頸5以下麻醉時間固定任意延長蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯比較椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第40頁硬膜外腔

15、阻滯 常見局麻藥利多卡因 丁卡因 布比卡因 羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第41頁硬膜外腔阻滯 影響麻醉平面原因 (1）藥品容積（2) 穿刺間隙（3）注藥速度（4）導管方向椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第42頁硬膜外腔阻滯 術中并發(fā)癥：(1)呼吸抑制 (2)血壓下降 與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相同 (3)惡心嘔吐 (4)局麻藥毒性反應 (5)全脊髓麻醉椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第43頁硬膜外腔阻滯 術后并發(fā)癥：(1) 神經(jīng)損傷 (2) 硬膜外腔血腫 (3) 脊髓前動脈綜合征(4) 硬膜外腔膿腫 (5) 導管拔出困難椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第44頁硬膜外腔阻滯 適應證 1、頸部以下體表手術；2、結腸左曲以下腹部手術、下

16、肢手術。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第45頁六、硬膜外腔阻滯 禁忌證1、凝血機制障礙2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中樞神經(jīng)疾病5、低血容量6、心血管系統(tǒng)代償不全椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第46頁蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）穿刺間隙 L23或L34用藥量 降低1/3用藥品種 布比卡因 羅哌卡因優(yōu)點 起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外導管術鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第47頁骶管阻滯 是硬膜外腔阻滯一個， 只阻滯骶尾神經(jīng)。椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第48頁 硬膜外腔阻滯治療作用主要用于治療一些脊神分布區(qū)疼痛性疾病和血管痙攣性疾病。在腰腿痛疾病診療中應用廣泛，如腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損 、椎管狹

17、窄癥等；也可能用于其它一些脊髓病變治療。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯治療作用主要是應用神經(jīng)破壞藥品治療頑固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作難度大，并發(fā)癥多，應嚴格掌握適用證。 椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第49頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第50頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第51頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第52頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第53頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第54頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第55頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第56頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第57頁椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第58頁椎管內(nèi)腔隙軟膜覆蓋脊髓表面與蛛網(wǎng)膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜內(nèi)、外兩層之間間隙為硬膜外間隙。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜幾乎貼在一起兩層之間潛在腔隙即硬膜下間隙。 蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔椎管內(nèi)麻醉專題知識講座第59頁脊神經(jīng) Spinal Nerve 31對頸神經(jīng) cervical nerve 8對胸神經(jīng) thoracic nerve 12對腰神經(jīng) lumber nerve 5對骶神經(jīng) sacral nerve 5對尾神經(jīng) coccyg