終末期肝病的營養(yǎng)治療

1、終末期肝病的營養(yǎng)治療終末期肝病的營養(yǎng)治療第1頁2面對終末期肝病患者問題進(jìn)行性消瘦？白蛋白補(bǔ)不上去？怎樣正確營養(yǎng)支持治療？怎樣分析體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變？終末期肝病的營養(yǎng)治療第2頁營養(yǎng)不良是終末期肝病主要問題營養(yǎng)不良是終末期肝病常見并發(fā)癥，80-100%肝衰竭患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良在肝病出現(xiàn)早期即可存在，30%ChildA級患者存在營養(yǎng)不良。終末期肝病的營養(yǎng)治療第3頁意大利1500名肝硬化患者營養(yǎng)調(diào)查Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology , 547-560終末期肝病的營養(yǎng)治療第4頁營養(yǎng)不良是影響預(yù)后主要指標(biāo)：生存率、住院時間、生活

2、質(zhì)量營養(yǎng)支持治療能夠加速肝細(xì)胞修復(fù)和再生，預(yù)防并發(fā)癥，提升生存率。終末期肝病的營養(yǎng)治療第5頁Alberino F, et al. Nutrition ;17:445-50四組不一樣營養(yǎng)狀態(tài)肝硬化患者2年存活率（p0.001)終末期肝病的營養(yǎng)治療第6頁造成營養(yǎng)不良原因攝入不足：納差、味覺障、醫(yī)源性限制吸收障礙：胃腸蠕動減弱、膽汁淤積丟失過多：消化道出血、放腹水造成大量蛋白質(zhì)丟失。代謝增高：高動力循環(huán)狀態(tài)、炎癥終末期肝病的營養(yǎng)治療第7頁終末期肝病代謝改變糖代謝紊亂產(chǎn)熱量：3.4千卡/g，提供總熱量40-60%肝糖原貯備降低，只有正常人1/2糖氧化率降低糖異生增加胰島素滅活降低：低血糖葡萄糖耐受不良

3、和胰島素抵抗：肝源性糖尿病終末期肝病的營養(yǎng)治療第8頁終末期肝病代謝脂肪代謝紊亂產(chǎn)熱: 9千卡/g脂肪分解增加，酮體增多4-5倍,易出當(dāng)代謝性酸中毒。載脂蛋白合成降低、游離脂肪酸和甘油三酯增多：脂肪肝終末期肝病的營養(yǎng)治療第9頁終末期肝病代謝蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)熱：4千卡/g，分解代謝增加支鏈氨基酸利用增加芳香族氨基酸去除降低終末期肝病的營養(yǎng)治療第10頁營養(yǎng)不良臨床評定尚無金標(biāo)準(zhǔn)，需綜合判斷。受各種原因影響，如鈉水潴留，早期診療困難Child-Pugh分級和MELD評分來評價疾病狀態(tài) 終末期肝病的營養(yǎng)治療第11頁常見試驗(yàn)室指標(biāo)白蛋白和前白蛋白：既是肝功效指標(biāo)，又是營養(yǎng)指標(biāo)易受外源性補(bǔ)充影響敏感性和準(zhǔn)確性較

4、差終末期肝病的營養(yǎng)治療第12頁淋巴細(xì)胞總數(shù)反應(yīng)免疫功效指標(biāo)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時計(jì)數(shù)顯著降低。淋巴細(xì)胞降低反應(yīng)內(nèi)臟蛋白質(zhì)缺乏，與感染率和病死率相關(guān)終末期肝病的營養(yǎng)治療第13頁代謝監(jiān)測指標(biāo)靜息能量消耗（REE）是禁食2小時以上，平靜或平臥30min以上所測得人體能量消耗終末期肝病時REE增高，處于高代謝狀態(tài)。終末期肝病的營養(yǎng)治療第14頁間接能量測定儀（代謝車）-間接測熱法當(dāng)前金標(biāo)準(zhǔn)不但能測REE，和呼吸商，還能算出三大物質(zhì)氧化。終末期肝病的營養(yǎng)治療第15頁營養(yǎng)情況主觀總體評定（SGA）指標(biāo)及分級評定指標(biāo)近6月體重下降飲食改變消化道癥狀生理功效狀態(tài)代謝狀態(tài)A級10%顯著降低頻繁出現(xiàn)活動不便、多臥床顯著升

5、高終末期肝病的營養(yǎng)治療第16頁患者出現(xiàn)腹水、水腫時，會影響主觀總體評定（SGA）結(jié)果。終末期肝病的營養(yǎng)治療第17頁人體測量學(xué)指標(biāo)三頭肌皮褶厚度（TSF）：反應(yīng)脂肪儲存情況上臂圍（MAC）：上臂中點(diǎn)周長，反應(yīng)肌肉組織群情況上臂肌圍（MAMC）：經(jīng)過MAC計(jì)算得出不受腹水和下肢水腫影響終末期肝病的營養(yǎng)治療第18頁反應(yīng)肝臟能量代謝指標(biāo)動脈血酮體比(AKBR)測定是指動脈血液中乙酰乙酸與-羥丁酸比值。AKBR作為肝細(xì)胞能量貯備指標(biāo)，應(yīng)用于肝臟線粒體功效障礙嚴(yán)重程度預(yù)計(jì) 。正常值0.70.4-0.7時需使用低濃度糖，并適量使用脂肪乳和支鏈氨基酸0.4時，機(jī)體出現(xiàn)能量危機(jī)，營養(yǎng)支持亦難以奏效。終末期肝病的

6、營養(yǎng)治療第19頁終末期肝病營養(yǎng)治療需慎重選擇營養(yǎng)物質(zhì)和用量，不然加重肝臟負(fù)擔(dān)風(fēng)險。高血糖、高血脂都有損害肝臟作用高代謝狀態(tài)，需增加蛋白質(zhì)，改進(jìn)負(fù)氮平衡對于肝性腦病患者，能夠把支鏈氨基酸作為主要氮源。飲食習(xí)慣調(diào)整：多餐、睡前加餐（200-300千卡）必要性 。終末期肝病的營養(yǎng)治療第20頁 ESPEN年肝病營養(yǎng)指南及我國中華醫(yī)學(xué)會年臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊,提議肝病患者能量攝入目標(biāo): 3540 kcal/kg/d終末期肝病的營養(yǎng)治療第21頁終末期肝病營養(yǎng)治療給予適當(dāng)熱量總熱量35-40千卡/kg.d40-50%由脂肪提供糖250克/天蛋白1.2-1.5克/kg.d終末期肝病的營養(yǎng)治療第22頁

7、能量物質(zhì)選擇經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)：取得營養(yǎng)主要方式優(yōu)點(diǎn)：能增強(qiáng)腸道粘膜屏障、增加肝臟血流、預(yù)防細(xì)菌移位，預(yù)防腸衰竭缺點(diǎn)：蛋白增加腸道氨產(chǎn)生易消化、高熱量、高維生素、適量蛋白食道靜脈曲張不是胃腸營養(yǎng)管禁忌癥終末期肝病的營養(yǎng)治療第23頁終末期肝病患者蛋白攝入問題正常人1.2-1.5克/kg盡可能降低對蛋白限制對I-II肝性腦病可不限制飲食對于-肝性腦病可降低蛋白用量,1.0-1.2g/kg終末期肝病的營養(yǎng)治療第24頁正常蛋白飲食對肝性腦病影響J Hepatol. ; 41(1):38-43 西班牙隨機(jī)研究 n=30隨機(jī)分為低蛋白飲食組和正常蛋白飲食組 d=14天比較兩組肝性腦病進(jìn)展、測定蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)終

8、末期肝病的營養(yǎng)治療第25頁研究表明，給已發(fā)作肝性腦病肝硬化病人含有1.2克/Kg/d蛋白質(zhì)飲食是安全，限制蛋白質(zhì)甚至是短暫限制，并不會給肝性腦病患者帶來任何益處（Ib） 醫(yī)源性限制蛋白攝入是肝病患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良主要原因之一,應(yīng)努力防止終末期肝病的營養(yǎng)治療第26頁靜脈營養(yǎng)：對于不能進(jìn)食患者靜脈輸葡萄糖問題血糖增高引發(fā)肝損害，適當(dāng)加RI，監(jiān)測血糖過量引發(fā)氧化不全轉(zhuǎn)化為脂肪，形成脂肪肝，加重肝損害。輸注高滲糖造成靜息能量（REE）消耗增加，二氧化碳增多，增加肺負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入量應(yīng)少于150-180克/天，能量不足個別由脂肪乳供給。終末期肝病的營養(yǎng)治療第27頁靜脈輸注脂肪乳中鏈脂肪乳為主，去除率快，無需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)。長鏈脂肪乳去除慢，影響肝功效。間斷使用、加