安全社區(qū)問卷

1、問卷編號：審核情況1、有效2、無效涪江街道安全社區(qū)居民問卷調(diào)查表住戶住址：社區(qū)小區(qū)號樓單元室調(diào)查日期：年月日、調(diào)查開始時間時分（24小時制）【調(diào)查問問卷填寫寫說明】選項一一律由被被調(diào)查者者口述，調(diào)查員員填寫。請用簽簽字筆填填寫，字跡清晰晰，書寫寫工整。選擇類類問題請請在所選選前的對對應(yīng)數(shù)字字上劃00，未應(yīng)應(yīng)答的問問題不需需填寫?！救霊魡枂柡颉磕茫闉榧訌姲舶踩鐓^(qū)區(qū)建設(shè)，了解更更多的有有關(guān)社區(qū)區(qū)的安全全管理問問題，我我們正在進(jìn)行一一項有關(guān)關(guān)居民的的安全調(diào)調(diào)查，非非常感謝謝你對我我們工作作的配合合和支持持?！净拘判畔】A011、性別： 1男22女 A002、年年齡：A03、文化程程度：1

2、、小學(xué)學(xué)及以下下22、初中中33、高中中/中專 4大專專/本科 5、研研究生以以上A04、職業(yè)狀狀況：11、專家家、技術(shù)術(shù)人員及及有關(guān)工工作者22、政府府和企業(yè)業(yè)管理人人員 3、事務(wù)工工作者和和有關(guān)工工作者 4、商商業(yè)服務(wù)務(wù)業(yè)工作作者 5、學(xué)學(xué)生66、生產(chǎn)產(chǎn)和有關(guān)關(guān)工作者者，運輸輸設(shè)備操操作者和和勞動者者 7、家務(wù)務(wù) 8、待待業(yè) 9、離離退休0、其他他（請注注明）A05、家庭人人均月收收入水平平：1、4000元22、4000-10000元元33、10000元-16600元元44、16000元-30000元元55、30000元-60000元元66、60000元-1000000元77、100000

3、元元A06、家庭常常住人數(shù)數(shù)：人人（每年年在住戶戶居住66個月以以上）A07、年齡0-14415-22425-33435-44950-55960-66970-77980常住人數(shù)數(shù)【社區(qū)安安全B】B1、社區(qū)區(qū)治安B1.11、你家家安裝了了哪些防防護(hù)設(shè)備備：（可可多選）1、防盜盜門22、防盜盜窗33、封閉閉陽臺 4、門門禁設(shè)備備 5、無無B1.22、深夜夜單獨在在居住區(qū)區(qū)附近行行走時您您是否擔(dān)擔(dān)心安全全？1、非常常擔(dān)心 2、比比較擔(dān)心心 3、不不擔(dān)心B1.33、近兩兩年內(nèi)，你和你你的家人人在生活活中曾遭遭遇到以以下哪種種行為：（可多多選）1、詐騙騙 2、盜盜竊33、搶劫劫 4、綁綁架55、無B1.

4、44、你覺覺得社區(qū)區(qū)中流動動人口的的增加對對社區(qū)安安全的影影響如何何？ 1、很很小 2、一一般 3、很很大B1.55、您對對所在社社區(qū)的治治安情況況滿意度度是：1、非常常滿意 2、比較滿滿意 3、一一般 4、不不太滿意意55、很不不滿意B2、社區(qū)區(qū)交通安安全B2.11、通常常情況下下，你出出行時的的交通工工具是：1、自行行車22、電動動車33、摩托托車等 4、公交車車 5、出出租車 6、私私家車B2.22、你所所居住的的社區(qū)內(nèi)內(nèi)道路被被汽車或或者臨時時攤位擠擠占的情情況如何何1、非常常嚴(yán)重 2、比比較嚴(yán)重重 3、一一般44、比較較暢通 5、很很暢通B2.33、您對對社區(qū)的的交通狀狀況滿意意度是

5、：1、非常常滿意 2、比比較滿意意 3、一一般44、不太太滿意 5、很很不滿意意B3、社區(qū)消消防安全全B3.11、當(dāng)炒炒菜油鍋鍋突然起起火時，您認(rèn)為為下列哪哪一做法法將有可可能引發(fā)發(fā)傷害或或事故1、蓋上上鍋蓋，關(guān)閉燃燃?xì)忾y門門 2、在在火勢不不大時，用濕抹抹布覆蓋蓋火苗3、直接接往油鍋鍋中潑水水44、向鍋鍋內(nèi)放入入切好的的蔬菜冷冷卻滅火火B(yǎng)3.22、你家家廚房煙煙道是否否至少每每隔三個個月清理理一次，以免煙煙道掛油油起火 1、是 2、否B3.33、進(jìn)一一年內(nèi)，你是否否接受過過社區(qū)消消防知識識培訓(xùn)： 1、是是22、否B3.44、假如如你在屋屋內(nèi)聽到到有人喊喊“著火了了”，你的的第一反反應(yīng)是什什么

6、？1、置之之不理 2、直直接往外外逃 3、收收拾貴重重物品后后往外逃逃 4、出出去確認(rèn)認(rèn) 5、救救火66、打電電話報警警B3.55、您對對社區(qū)的的消防安安全滿意意度是 1、非非常滿意意 2、比比較滿意意 3、一一般44、不太太滿意 5、很很不滿意意B4、社區(qū)公公共設(shè)施施、環(huán)境境安全B4.11、你和和你的家家人是否否積極參參加社區(qū)區(qū)組織的的活動：1、是 2、否否B4.22、社區(qū)區(qū)內(nèi)的公公共設(shè)施施（如路路燈、水水井蓋）如被破破壞，是是否會及及時得到到維修：1、是22、否33、不知知道B4.33、你覺覺得你所所居住的的環(huán)境存存在哪些些安全問問題？（可多選選）1、危房房 2、危危樹33、房屋屋出租混混

7、亂4、電線線老化 5、飲飲水水質(zhì)質(zhì)污染 6、室室內(nèi)環(huán)境境污染 7、噪噪聲污染染 8、廢廢品回收收 9、其其他B4.44、您對對社區(qū)便便民服務(wù)務(wù)設(shè)施最最不滿意意的是哪哪一項？1、醫(yī)療療站點 2、理理發(fā)店 3、生生活用品品店44托幼場場所5、早餐餐供應(yīng)點點 6、廢廢品收購購站77、修理理店88、菜市市場99、其他他B4.55、您對對社區(qū)的的環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生滿意意度是：1、非常常滿意 2、比比較滿意意 3、一一般44、不太太滿意 5、很很不滿意意C1、家居環(huán)環(huán)境安全全C1.11、冬天天，你家家的室內(nèi)內(nèi)溫度是是：1、166度22、16-24度度33、244度44、不知知道C1.22、你知知道冬季季最適宜宜的

8、室內(nèi)內(nèi)濕度是是：1、200% 2、30-60% 33、600% 4、不不知道C2、用電用用氣安全全C2.11、煤氣氣灶的正正常使用用壽命是是8年，你你知道超超期使用用可能造造成哪些些問題嗎嗎（可多多選）1、短路路熄火，影響正正常使用用 2、煤煤氣泄露露，導(dǎo)致致煤氣中中毒33、出現(xiàn)現(xiàn)回火，引發(fā)火火災(zāi)或爆爆炸4、只要要能用，就不會會有問題題C2.22、下列列說法中中，您認(rèn)認(rèn)為哪一一項是錯錯誤的1、家中中電線出出現(xiàn)金屬屬絲裸露露情況時時，應(yīng)及及時斷開開電源，再用絕絕緣膠帶帶包裹。2、燃?xì)鈿鉄崴髌髟诿磕昴曛辽僖灰淮螌I(yè)業(yè)維護(hù)的的前提下下，使用用6年后仍仍需及時時更換。3、燃?xì)鈿庠钍褂糜猛瓿珊蠛笾灰P(guān)

9、關(guān)閉灶具具開關(guān)即即可保安安全。4、金屬屬外殼的的電器安安裝使用用時都要要連接電電線。C2.33、假如如你下班班回家開開門時聞聞到了很很重的煤煤氣味，你會怎怎么做？（可多多選）打開門窗窗22、馬上上進(jìn)屋給給煤氣公公司打電電話 3、關(guān)關(guān)掉煤氣氣開關(guān) 4、難以決決定C2.44、近一一年內(nèi)，你家線線路是否否開啟電電器較多多時出現(xiàn)現(xiàn)跳閘現(xiàn)現(xiàn)象：11、是 2、否否C2.55、冬季季，你或或你的家家人是否否使用電電熱毯：1、是 2、否否C3、食品品，衛(wèi)生生安全C3.11 購買食食品時，你是否否總會留留意查看看保質(zhì)期期，以確確保食品品在保質(zhì)質(zhì)期內(nèi)：1、是 2、否否33、不確確定C3.22、下列列選項中中，您認(rèn)

10、認(rèn)為哪些些食品不不宜食用用（可多多選） 1、反反復(fù)燒開開的水 2、未經(jīng)徹徹底加熱熱的剩菜菜、剩飯飯 3、烤烤焦的魚魚、肉4、在保保質(zhì)期內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)脹脹、結(jié)塊塊或分層層的牛奶奶C3.33、你是是否清楚楚自己或或家人對對哪些藥藥物過敏敏或有其其他不良良反應(yīng)：1、是 2、否否33、不確確定C4、寵物物安全C4.11、你家家近三年年是否養(yǎng)養(yǎng)過寵物物：1、是，現(xiàn)在還還有 2、曾曾經(jīng)有 3、沒有C4.22、你被被寵物抓抓傷或咬咬傷過嗎嗎：1、是 2、否否C4.33、你被被寵物抓抓傷或咬咬傷后到到醫(yī)院就就診嗎？1、是 2、否否D、兒童安安全-如果你你家中有有14歲以以下兒童童請繼續(xù)續(xù)回答，否則跳跳至E11回答D

11、1、下列選選項中，您認(rèn)為為將有可可能導(dǎo)致致兒童傷傷亡的是是（可多多選）11、12歲以以下兒童童坐在帶帶有安全全氣囊的的副駕駛駛位子上上。22、0-33歲兒童童未使用用或正確確使用兒兒童安全全座椅。33、兒童童直接使使用成年年人安全全帶。44、兒童童直接由由成年人人懷抱號號坐在成成年人腿腿上。D2、你是否否會有意意識地為為孩子講講解安全全知識，提高他他的自我我保護(hù)意意識和能能力：11、是-跳跳至D44 2、否否-請請繼續(xù)下下一題D3、上一題題選否的的原因：（可多多選）1、沒有有時間 2、沒有必必要33、所知知安全知知識有限限44、其他他請注注明D4、你家家孩子上上學(xué)時是是否會在在校外或或街邊攤攤

12、點上購購買食物物：1、是 2、否 3、不不知道 4、小孩尚尚未到學(xué)學(xué)齡D5、年、節(jié)時，你是否否允許孩孩子自行行燃放鞭鞭炮： 1、是是22、否E、居民的的安全行行為E1、預(yù)判判傷害發(fā)發(fā)生的能能力E1.11、您是是否具有有一定判判斷傷害害發(fā)生的的經(jīng)驗 1、比比較豐富富22、一般般33、較少少E1.22、您是是否對傷傷害發(fā)生生前的一一些征兆兆有所察察覺1、比較較警覺 2、一一般33、不太太在意E1.33、您對對一般性性傷害事事件（火火險、家家庭傷害害等）的的認(rèn)識水水平如何何：1、清楚楚 2、大大體了解解 3、模模糊E2、采取措措施減少少傷害發(fā)發(fā)生的能能力E2.11、你的的體力健健康狀況況如何：1、好

13、 2、一一般 3、較較差E2.22、你采采取措施施減少傷傷害發(fā)生生的知識識水平如如何：11、豐富富 2、一一般 3、較較少E2.33、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)事故隱隱患，你你能否及及時上報報：1、能及及時上報報 2、部部分情況況可以 3、不不清楚如如何上報報E3、自我我保護(hù)能能力E3.11、你是是否有一一定的自自救知識識：1、豐富富22、一般般33、基本本沒有E3.22、你是是否有必必要的體體力及身身體條件件自我保保護(hù)：11、能力力強 2、一一般 3、較較弱E3.33、當(dāng)傷傷害事件件發(fā)生時時你是否否會恐慌慌：1、很鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜 2、有有點緊張張33、非常常緊張E3.44、遇到到突發(fā)傷傷害事件件時你的的應(yīng)變能能力如何何

14、：1、能力力強 2、一一般 3、較較弱E4、控制制局面、減少傷傷害能力力E4.11、您是是否具備備減少傷傷害損失失的專業(yè)業(yè)知識：1、專業(yè)業(yè)知識強強 2、一一般33、基本本沒有E4.22、您是是否認(rèn)為為把自己己處于危危險中來來減少傷傷害損失失有必要要：1、很有有必要 2、看具體體情況 3、自我保保護(hù)最重重要E4.33、你面面對傷害害事件是是否有相相關(guān)的應(yīng)應(yīng)急能力力：1、比較較強 2、一一般 3、差差E4.44、您是是否有協(xié)協(xié)調(diào)各個個相關(guān)部部門的能能力：11、比較較強 2、一一般 3、差差E4.55、您是是否有控控制整個個局面的的能力：1、比較較強 2、一一般 3、差差F、近期傷傷害情況況F1、傷

15、害基基本情況況F1.11、您認(rèn)認(rèn)為生活活中最容容易發(fā)生生哪些傷傷害和事事故。（請圈出出三位）11、治安安事件 2、交通事事故 3、火火災(zāi) 4、中中毒 5、跌跌落、摔摔傷 6、燒燒傷、燙燙傷77、鈍/銳器傷傷88、溺水水99、自殺殺110、酗酗酒 11電電擊傷 122動物襲襲擊 13醫(yī)醫(yī)療事件件114、恐恐怖事件件115引發(fā)發(fā)疾病猝猝死 16、管道破破裂 17、其他F1.22、您對對社區(qū)存存在的安安全問題題和改進(jìn)進(jìn)措施還還有什么么建議：F1.33、在過過去的一一年里您您是否受受過傷害害：1、是，次數(shù)（） 2、否否 3、不不記得如沒有發(fā)發(fā)生過傷傷害，調(diào)調(diào)查結(jié)束束，如有有請繼續(xù)續(xù)?！綠傷害害事件的的

16、具體情情況】傷害具體體類型：1、非故故意傷害害：（1）交通通傷（22）跌倒倒/墜落傷傷（3）刀或或銳器傷傷（4）燒、燙傷（5）溺溺水（66）中毒毒（7）動物物傷（88）電擊擊傷22、故意意傷害：（1）自殺殺或自害害（2）他殺殺或加害害（3）虐待待（4）打架架/斗毆G1、非非故意傷傷害G1.11、交通通傷：G1.11.1、傷害發(fā)發(fā)生時間間：年月日G1.11.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：11、家中中22、公共共居住場場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所44、體育育和運動動場所 5、公路/街道6、貿(mào)易易和服務(wù)務(wù)場所 7、工工業(yè)和建建筑場所所88、農(nóng)場場/農(nóng)田 9、不不清楚 100、其他他G1.11.3、傷害發(fā)發(fā)

17、生時活活動： 1、體體育活動動22、休閑閑活動 3、有償工工作 4、家家務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)55、乘駕駕交通工工具 6、不不清楚G1.11.4、致傷車車輛：11、汽車車22、自行行車 3、摩摩托車44、其他他車輛G1.11.5、受傷形形式：11、駕車車22、騎自自行車 3、騎摩托托車 4、走走路 5、乘乘客 6、其其他G1.11.6、是否佩佩戴頭盔盔或安全全帶：11、是 2、否否33、拒絕絕回答 4、不記得得G1.11.7、主要受受傷部位位：1、頭部部 2、頸頸部33、肩和和上臂 4、肘肘和前臂臂 5、腕腕和手 6、髖髖和大腿腿 7、膝膝和小腿腿 8、踝踝和足 9、胸胸部腹部/下背/腰椎和和盆骨G1.11

18、.8、傷害的的性質(zhì)：1、骨折折22、淺表表損傷 3、開放性性傷口 4、脫位/扭傷和和勞損 5、神經(jīng)和和脊髓傷傷66、血管管損傷77、肌肉肉和肌腱腱損傷 8、擠壓傷傷 9、創(chuàng)創(chuàng)傷性切切斷 10、內(nèi)部器器官損傷傷111、其其他G1.11.9、受傷程程度：11、輕度度22、中度度33、重度度44、死亡亡G1.11.100、受傷傷后：11、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.11.111、傷缺缺勤（缺缺課）天天數(shù)：天G1.11.122、目前前情況：1、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.22、跌倒倒/墜落傷傷G1.22.1、傷

19、害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.22.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中 2、公公共居住住場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所 4、體體育和運運動場所所55、公路路/街道 6、貿(mào)貿(mào)易和服服務(wù)場所所77、工業(yè)業(yè)和建筑筑場所 8、農(nóng)農(nóng)場/農(nóng)田 9、山山上 10、不清楚楚111、其其他 G1.2.33、傷害害發(fā)生時時活動：1、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有償工作作44、家務(wù)務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘駕交交通工具具66、上下下樓梯 7、不清楚楚88、其他他G1.22.4、主要受受傷部位位：1、頭部部22、頸部部33、肩和和上臂 4、肘和前前臂 5、腕腕和手 6、髖和大大腿7、膝和和小腿 8、踝和足足99、胸部部10

20、、腹腹部/下背/腰椎和和盆骨G1.22.5、傷害的的性質(zhì)： 1、骨骨折 2、淺淺表損傷傷33、開放放性傷口口44、脫位位/扭傷和和勞損 5、神經(jīng)和和脊髓傷傷66、血管管損傷77、肌肉肉和肌腱腱損傷 8、擠壓傷傷9、創(chuàng)傷傷性切斷斷110、內(nèi)內(nèi)部器官官損傷 11、其他G1.22.6、受傷程程度：11、輕度度22、中度度33、重度度44、死亡亡G1.22.7、受傷后后：1、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.22.8、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1.22.9、目前情情況：11、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.33、鈍

21、或或銳器傷傷：G1.33.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.33.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中 2、公公共居住住場所 3、學(xué)校與與公共場場所44、體育育和運動動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)貿(mào)易和服服務(wù)場所所77、工業(yè)業(yè)和建筑筑場所 8、農(nóng)農(nóng)場/農(nóng)田 9、山山上 10、不清楚楚111、其其他G1.33.3、傷害發(fā)發(fā)生時活活動：11、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有償工作作44、家務(wù)務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘乘駕交通通工具 6、上下樓樓梯 7、不不清楚 8、其他G1.33.4、致傷物物：G1.33.5、主要受受傷部位位：1、頭部部22、頸部部33、肩和和上臂 4、肘和前前臂 5、腕腕和手 6、髖和

22、大大腿7、膝和和小腿 8、踝和足足99、胸部部 10、腹部/下背/腰椎和和盆骨 111、全身身多處 122、其他他G1.33.6、傷害的的性質(zhì)： 1、骨骨折 2、淺淺表損傷傷33、開放放性傷口口44、脫位位/扭傷和和勞損 5、神經(jīng)和和脊髓傷傷66、血管管損傷77、肌肉肉和肌腱腱損傷 8、擠壓傷傷9、創(chuàng)傷傷性切斷斷110、內(nèi)內(nèi)部器官官損傷 111、其他他G1.33.7、受傷程程度：11、輕度度22、中度度33、重度度44、死亡亡G1.33.8、受傷后后：1、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.33.9、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1.33.100

23、、目前前情況：1、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.44、燒燙燙傷：G1.44.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.44.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中 2、公公共居住住場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所44、體育育和運動動場所 5、公路/街道66、貿(mào)易易和服務(wù)務(wù)場所 7、加加工業(yè)和和建筑場場所 8、農(nóng)農(nóng)場/農(nóng)田 9、不不清楚 100、其他他G1.44.3、傷害發(fā)發(fā)生時活活動：11、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有償工作作44、家務(wù)務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘乘駕交通通工具 6、上下樓樓梯 7、不不清楚 8、其他 G1.4.44、受傷傷原因：G1.44.5、主要受受傷部位

24、位：1、頭部部22、頸部部33、肩和和上臂 4、肘和前前臂 5、腕腕和手 6、髖和大大腿7、膝和和小腿 8、踝和足足99、胸部部10、腹腹部/下背/腰椎和和盆骨 111、全身身多處 122、其他他G1.44.6、傷害的的性質(zhì)： 1、淺淺表損傷傷22、開放放性傷口口33、神經(jīng)經(jīng)和脊髓髓傷 4、血血管損傷傷5、肌肉肉和肌腱腱損傷 6、內(nèi)部器器官損傷傷77、其他他 G1.4.77、受傷傷程度：1、度燒傷傷22、度燒傷傷33、度燒傷傷44、死亡亡G1.44.8、受傷后后：11、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.44.9、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1

25、.44.100、目前前情況：1、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.55、溺水水G1.55.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.55.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中22、公共共居住場場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所44、體育育和運動動場所 5、池塘/水坑 6、水水庫 7、河河流 8、不不清楚 9、其他G1.55.3、傷害發(fā)發(fā)生時活活動：11、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有償工作作44、家務(wù)務(wù)55、乘駕駕交通工工具 6、不不清楚 7、其他 G1.5.44、溺水水后：11、被就就地?fù)尵染?2、被送送附近醫(yī)醫(yī)院搶救救33、被送送私人診診所診治治44、自救救 5、

26、其其他G1.55.5、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1.55.6、目前情情況：11、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.66、中毒毒：G1.66.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.66.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：11、家中中22、公共共居住場場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所 4、體體育和運運動場所所 5、公公路/街道66、貿(mào)易易和服務(wù)務(wù)場所 7、加加工業(yè)和和建筑場場所 8、農(nóng)農(nóng)場/農(nóng)田 9、不不清楚 100、其他他G1.66.3、中毒原原因： 1、吃吃不潔、變質(zhì)食食物 2、服服藥過量量33、吃錯錯藥品 4、農(nóng)藥中中毒 5、煤煤氣中毒毒66、其他他G1.66.4、傷

27、害程程度：11、輕度度中毒 2、中度中中毒 3、重重度中毒毒44、死亡亡G1.66.5、中毒后后：11、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.66.6、中毒缺缺勤（缺缺課）天天數(shù)：天G1.66.7、目前情情況：11、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.77、動物物傷：G1.77.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.77.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中 2、公公共居住住場所 3、學(xué)學(xué)校與公公共場所所44、體育育和運動動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)貿(mào)易和服服務(wù)場所所77、加工工業(yè)和建建筑場所所88、農(nóng)場場/農(nóng)田 9、不不

28、清楚 100、其他他G1.77.3、傷害發(fā)發(fā)生時活活動：11、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有償工作作44、家務(wù)務(wù) 5、乘乘駕交通通工具 6、不清楚楚77、其他他G1.77.4、動物種種類：11、狗 2、貓貓33、鼠 4、蛇蛇55、蝎子子66、胡蜂蜂77、其他他動物G1.77.5、主要受受傷部位位：1、頭部部22、頸部部33、肩和和上臂 4、肘和前前臂 5、腕腕和手 6、骻和大大腿7、膝和和小腿 8、踝和足足99、胸部部10、腹腹部/下背/腰椎和和盆骨 111、全身身多處 122、其他他G1.77.6、受傷程程度：11、輕度度22、中度度33、重度度44、死亡亡G1.77.7、受傷后后：1

29、1、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.77.8、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1.77.9、目前情情況：11、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G1.88、電擊擊傷：G1.88.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G1.88.2、傷害發(fā)發(fā)生地點點：1、家中中22、公共共居住場場所33、學(xué)校校與公共共場所 4、體體育和運運動場所所55、公路路/街道 6、貿(mào)貿(mào)易和服服務(wù)場所所77、加工工業(yè)和建建筑場所所88、農(nóng)場場/農(nóng)田 9、不不清楚 100、其他他G1.88.3、傷害發(fā)發(fā)生時活活動：11、體育育活動 2、休閑活活動 3、有有

30、償工作作44、家務(wù)務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘乘駕交通通工具 6、上下樓樓梯 7、不不清楚 8、其他G1.88.4、受傷原原因：使使用電器器22、修理理電器 3、室內(nèi)電電線 4、戶戶外電線線55、雷電電擊傷 6、其他G1.88.5、受傷程程度：11、度燒傷傷22、度燒傷傷33、度燒傷傷44、死亡亡G1.88.6、受傷后后：11、住院院22、醫(yī)院院診治 3、私人診診所診治治44、自行行處理 5、沒有處處理G1.88.7、傷缺勤勤（缺課課）天數(shù)數(shù)：天天G1.88.8、目前情情況：11、安全全恢復(fù) 2、還有疼疼痛 3、活活動受限限44、失去去功能G2：故故意傷害害G2.11、自殺或或自害G2.11.1、傷害發(fā)發(fā)生時間間：年月月日G2.11.2、原因：1、失戀戀22、失業(yè)業(yè) 3、失失學(xué) 4、與與人生氣氣 5、家家庭變故故66、夫妻妻爭吵 7、工作壓壓力 8、陷陷入經(jīng)濟濟困境 9、精神失失常 10其其他G2.11.3、次數(shù)G2.11.4、自害的的形式G2.11.5、醫(yī)院救救治結(jié)果果: 1痊愈愈 2、致致殘 3、死亡G2.22、他殺殺或加害害：G2.22.1、傷害發(fā)發(fā)生的時時間：年年月日G2.22.