動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理

1、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第1頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第2頁(yè)腦動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)癥狀機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)易損斑塊栓子混合機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第3頁(yè)腦動(dòng)脈粥樣硬化臨床分期IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄血管閉塞12345栓塞性事件血流動(dòng)力學(xué)事件動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第4頁(yè)腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓 塞 性血流動(dòng)力學(xué)性栓 塞 性混 合 性混 合 性區(qū)域梗死顯著皮質(zhì)下梗死彌散小梗死灶邊緣帶梗死癥狀性腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第5頁(yè)腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療分層用

2、藥只有危險(xiǎn)原因高危人群（一級(jí)預(yù)防）腦動(dòng)脈支架或其它成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.主要危險(xiǎn)原因（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、連續(xù)吸煙）其它缺血性卒中或TIA動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第6頁(yè)腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥品分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)原因：糖尿病冠心病代謝綜合征連續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一個(gè)情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂2.1mmol/L（80m

3、g/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂馬上開啟標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案開啟他汀LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀類藥品預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作教授提議. 中華內(nèi)科雜志. ;46(1):81-82.動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第7頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第8頁(yè)栓塞 MRI動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第9頁(yè)栓塞MRI動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第10頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第11頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第1

4、2頁(yè)問題1: 上述病例中您認(rèn)為最可能發(fā)病機(jī)制是？A 動(dòng)脈栓塞B 血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制C 穿支病變動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第13頁(yè)問題1: 上述病例中您認(rèn)為最可能發(fā)病機(jī)制是？A 動(dòng)脈栓塞B 血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制C 穿支病變動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第14頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第15頁(yè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）Large lesion involving the cortex Territorial infarction動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第16頁(yè)Subcortical lesion with or without additional smalle

5、r lesion(s)Subcortical infarction頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第17頁(yè)Large lesion involving the cortex with additional smaller lesion(s) Territorial infarction with fragmentation頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第18頁(yè)Several disseminated small lesions頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）Multi- microembolizati

6、on動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第19頁(yè)Small lesions in hemodynamic risk zones Border zone infarction頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第20頁(yè)栓塞證據(jù)突然出現(xiàn)癥狀,發(fā)病時(shí)即達(dá)高峰； ACA, MCA或 PCA主要分支區(qū)域皮層或皮層下梗死,缺乏同側(cè)血管嚴(yán)重狹窄/閉塞 ；臨床或影像學(xué)提醒多個(gè)血管分布(CNS或全身)或灰白質(zhì)交界區(qū)梗死； 在豆紋區(qū)和丘腦,梗死大于1cm應(yīng)該懷疑栓塞； 小腦半球梗死； 在心臟、主動(dòng)脈弓或大血管、伴有異常分流靜脈系統(tǒng)和全身循環(huán)有可能栓子起源，不能發(fā)覺栓子起源也不能

7、除外栓塞 （心源性）；已經(jīng)明確高度栓塞危險(xiǎn)圍操作期事件（心臟或 大血管手術(shù)、血管造影、血管內(nèi)治療）。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第21頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死證據(jù)（輔助檢驗(yàn)）結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn)易損斑塊證據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)微栓子監(jiān)測(cè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第22頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死證據(jù)（輔助檢驗(yàn)）結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第23頁(yè)P(yáng)erforator occlusionArtery to artery embolismMechanisms of stroke動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第24頁(yè)KKH, F/74 recurrent, brief, right h

8、emipresis Hemodynamic mechanism 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第25頁(yè)P(yáng)erforator occl. + art to art embolism動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第26頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死證據(jù)（輔助檢驗(yàn)）易損斑塊證據(jù)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第27頁(yè)ANGIOGRAPHYANGIOSCOPY (inv.)MRI NUCLEAR SCINTANGIOSCOPY (inv.)MRINUCLEAR SCINTANGIOSCOPY (inv.)MRINUCLEAR SCINTIVUS (inv.)MRIB-MODE USEBCTMRI動(dòng)脈

9、硬化檢測(cè)伎倆：Thermography, Optical Coherence Tomography , PETRaman Spectroscopy, Near-Infrared (NIR) SpectroscopyNewTCD動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第28頁(yè)ICA均質(zhì)、強(qiáng) 回 聲 斑 塊動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第29頁(yè)頸動(dòng)脈球部扁平斑塊 不均質(zhì)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第30頁(yè)IV-Va型病變 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第31頁(yè)VI型病變 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第32頁(yè) 頸動(dòng)脈斑塊MRI成像方法 以頸動(dòng)脈分叉為中心，進(jìn)行橫斷面掃描，范圍2cm，包

10、含四種不一樣對(duì)比加權(quán)圖像：PDWI,TIWI,T2WI和TOF，為了降低分析時(shí)各層面之間相互依賴性，選取掃描層距為2mm。這么平均每根動(dòng)脈標(biāo)本有12-18層圖像與剝離標(biāo)本組織切片相比較動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第33頁(yè) 動(dòng)脈MRI圖像與其對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照 斑塊MRI顯示，血管內(nèi)膜表面不完整，紅色箭頭為手術(shù)切口，白色箭頭顯示斑塊本身纖維帽破裂，藍(lán)色箭頭顯示管腔內(nèi)血栓形成,（H&E)*400顯示血栓內(nèi)含大量包膜完整紅細(xì)胞，為新鮮血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第34頁(yè) 動(dòng)脈MRI圖像與其對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照 斑塊MRI顯示，血管內(nèi)膜表面不完整

11、，紅色箭頭為手術(shù)切口，白色箭頭顯示斑塊本身纖維帽破裂，藍(lán)色箭頭顯示管腔內(nèi)血栓形成,（H&E)*400顯示血栓內(nèi)含大量包膜完整紅細(xì)胞，為新鮮血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第35頁(yè) 動(dòng)脈MRI圖像與其對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照 MRI圖像箭頭提醒內(nèi)膜表面不完整，纖維帽破裂：H&E染色提醒內(nèi)膜表面凹陷，形成潰瘍，暴露出潰瘍底部壞死組織伴血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第36頁(yè) 斑塊內(nèi)出血MRI圖像與其對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照 MRI圖像箭頭所表示，斑塊內(nèi)出血在TIWI和TOF像上稍高信號(hào)，H&E*40顯示斑塊內(nèi)膜表面纖維相對(duì)完整無破損，

12、可見斑塊內(nèi)新鮮出血，形態(tài)較為完整紅細(xì)胞聚集，散在淋巴、多形核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，以近腔面出血為主。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第37頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死證據(jù)（輔助檢驗(yàn)）試驗(yàn)室檢驗(yàn)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第38頁(yè)超敏C-反應(yīng)蛋白MMP黏附分子-1P選擇素異常脂蛋白譜異常抗體（如LDL抗體等）循環(huán)細(xì)胞凋亡標(biāo)志物妊娠相關(guān)血漿蛋白A缺乏與斑塊病理分級(jí)相一致明確標(biāo)準(zhǔn)，特異性欠佳楊萬勇等，中國(guó)卒中雜志，3：318動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第39頁(yè)CRP范圍3.0mg/LHigh動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第40頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死證據(jù)（輔助檢驗(yàn)）微栓子監(jiān)測(cè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗

13、死的診斷和處理第41頁(yè)雙深度探頭在兩個(gè)不一樣深度均檢測(cè)到MES動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第42頁(yè)微栓子（MES）診療標(biāo)準(zhǔn):短時(shí)程 =3dB 單方向含有尖銳鳥鳴或哨音動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第43頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第44頁(yè)Case 1動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第45頁(yè)臨床特點(diǎn)：1 男性，56歲2 活動(dòng)中起病，病前無感冒、脫水等病史；3 重復(fù)發(fā)作，右側(cè)肢體無力7月 06.11.30 06.12.28 07.5.1入院動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第46頁(yè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第47頁(yè)超聲檢驗(yàn)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診

14、斷和處理第48頁(yè)病歷1：高分辨MR檢驗(yàn)，提醒有易損斑塊動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第49頁(yè)Case2:男性，40歲, 晨起后，活動(dòng)時(shí)發(fā)?。煌话l(fā)右側(cè)肢體無力3天.MRI:梗死區(qū)域符合MCA分布范圍 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第50頁(yè)病歷2：左頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊TOFT1T2PD動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第51頁(yè) 患者，男，72歲，因“右側(cè)肢體無力”入院，A.DSA：左ICA起始段狹窄60%；頸部B超：左ICA起始段狹窄76%，混合性斑塊，表面“火山口”樣潰瘍形成；B.頭MRI（T1WI）：（08/07）左側(cè)放射冠頂梗死；C.頭MRI（DWI）：（09/07）再發(fā)左頂葉皮層下梗

15、死；D.頸動(dòng)脈CEMRA：左ICA起始段狹窄70%，斑塊類型為VI期易損斑塊：表面纖維帽缺損、斑塊內(nèi)出血復(fù)雜斑塊，綠線代表ICA外膜，黃線代表脂核，粉線代表斑塊內(nèi)出血，紅線代表狹窄管腔動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第52頁(yè)問題2: 您認(rèn)為上述病例病人卒中風(fēng)險(xiǎn)分層是？A 極高危B 高危C 中危動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第53頁(yè)問題2: 您認(rèn)為上述病例病人卒中風(fēng)險(xiǎn)分層是？A 極高危B 高危C 中危動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第54頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第55頁(yè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死治療（預(yù)防）-穩(wěn)定腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥品Probucol (丙丁酚)Anti-plat

16、elet (抗血小板)Statins (他汀)PAS動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第56頁(yè)問題3: 穩(wěn)定斑塊治療中抗血小板藥品選擇A 氯吡格雷B 阿司匹林C 潘生丁動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第57頁(yè)問題: 穩(wěn)定斑塊治療中抗血小板藥品選擇A 氯吡格雷B 阿司匹林C 潘生丁動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第58頁(yè)30-day Death or MI in Pts. Undergoing PCI with StentingN=216N=218N=227Chew DP, Bhatt DL, et al. AJC .58% RRRP = 0.002N=227Clopidogrel pret

17、reatmentNo pretreatmentCRP Quartiles (mg/dl)氯吡格雷降低CRP動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第59頁(yè)ADP, 30 uMcontrol00.10.20.30.40.5CD40L Expression (Mn X)controlASA*clopidogrelASA* + clopidogrelP18歲彩超證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄（非手術(shù)治療）50% (峰值流速 120 cm/sec)近3個(gè)月狹窄同側(cè)TIA缺血性卒中卒中由CT證實(shí)，TIA22隨即2周內(nèi)安排CEA手術(shù)無顳窗房顫或者其它顯著心源性栓子起源過去2周內(nèi)溶栓治療過去3天抗凝治療過去3周使用阿司匹林之外抗

18、血小板藥品 (過去3天緩釋潘生丁 + ASA)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第65頁(yè)CARESS: 除外標(biāo)準(zhǔn) (II)當(dāng)前和既往有臨床顯著或連續(xù)性血小板降低出血危險(xiǎn)性增加,或其它出血傾向和凝血性疾病當(dāng)前或既往臨床顯著或連續(xù)性粒細(xì)胞降低有對(duì)thienopyridine衍生物和/或阿司匹林過敏史過去30天進(jìn)行過研究性藥品治療過去納入其它研究因?yàn)榈乩砗蜕鐣?huì)原因影響研究不能取得知情同意或者不能了解知情同意育齡婦女不能有效避孕哺乳婦女動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第66頁(yè)CARESS: 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)/終點(diǎn)主要終點(diǎn)在第71天MES 1 還是沒有(MES 陽(yáng)性還是陰性)次要終點(diǎn)在第24小時(shí)MES 1 還

19、是沒有(MES 陽(yáng)性還是陰性) 24小時(shí)栓塞率第 71天栓塞率與基線相比改變百分率第71 天血小板試驗(yàn)改變百分率(膠原誘導(dǎo)PRP血小板聚集, 可溶性 P-選擇素, F1+2, D-二聚體)安全性: 任何不良反應(yīng)、腦血管事件、威脅生命和大出血、全部出血* expressed as number of MES per hour動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第67頁(yè)CARESS：研究分組MES篩查n=230基線時(shí)MES 陽(yáng)性n=110n=51n=51 (91.1%)n=45 (88.2%)隨機(jī)隨機(jī)化，離線分析 MES陽(yáng)性ASA + 撫慰劑*ASA + 氯吡格類*n=51 (91.1%)n=44

20、(86.3%)PP人群，完成1周隨訪n=56ITT 人群動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第68頁(yè)5138374425200102030405060BaselineDay 1Day 7氯吡格雷顯著降低病人MES頻率RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011Number of Patients MES-pos.ASA*ASA + CLO*Offline analysis*On a background of ASA 75 mg qd動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第69頁(yè)氯吡格雷顯著降低病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day 1

21、Day 7ERR*: 62.7%p 0.001ERR*: 61.1%p =0.001Geometric MeanPlacebo*Clopidogrel*EER : Embolization rate*On a background of ASA 75 mg qdERR = Emboliz. Rate Reduction動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第70頁(yè)氯吡格雷顯著降低病人動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件 撫慰劑(n=56) 氯吡格雷(n=51)TIA8 (7 ipsilateral)*5 (4 ipsilateral)*Isch. Stroke4 (all ipsilateral)*0TIA / Isch. Stroke12 (11 ipsilateral)*5 (4 ipsilateral)*IS / MI / CV Death41*TIA and IS ipsilateral to the carotid stenosis considered as inclusion criterion*On a background of ASA 75 mg qd動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理第71頁(yè)YesN = 1721.6 (28.3)14.7 (20.3)No N = 858.4 (11.1)5.1 (8.9)MES rate per hour Basel