克羅恩病專題講座

1、克羅恩病(Crohns disease)姓名：梅文秀班級：護(hù)理0702LOGO第1頁教學(xué)目標(biāo)1.掌握克羅恩病護(hù)理辦法和健康指導(dǎo)2.熟悉克羅恩病臨床表現(xiàn)3.了解克羅恩病試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)臨床意義，診療關(guān)鍵點(diǎn)，判別診療，治療關(guān)鍵點(diǎn)4.重點(diǎn)難點(diǎn)：克羅恩病腹痛腹瀉特點(diǎn)及其原因，腸外表現(xiàn)，X線征象，用藥注意事項第2頁教學(xué)內(nèi)容一、概述二、病理三、臨床表現(xiàn)、臨床分型四、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)五、診療關(guān)鍵點(diǎn)及判別診療六、護(hù)理診療七、護(hù)理辦法八、健康教育第3頁概述克羅恩?。–rohns disease,CD）是一個原因不明腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。

2、臨床上以腹痛腹瀉腹部包塊瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)燒等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現(xiàn)。第4頁病理大致形態(tài)上，CD特點(diǎn)為：病變呈節(jié)段性或跳躍性；黏膜潰瘍特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨即潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。第5頁病理組織學(xué)上：非干酪性肉芽腫，有類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，可發(fā)生在場壁各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥，伴固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。第6頁臨床表現(xiàn)起病隱匿、緩漸。少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性

3、闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長短不等活動期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病主要臨床表現(xiàn)。第7頁（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹痛：為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，痙攣性陣痛。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。原因 進(jìn)餐引發(fā)胃腸反射或腸內(nèi)容物經(jīng)過炎癥、狹 窄腸段引發(fā)局部痙攣。 部分或完全性腸梗阻。 連續(xù)性腹痛、壓痛，提醒炎癥涉及腹膜及腹 腔內(nèi)膿腫形成。 腸穿孔時出現(xiàn)全腹劇痛、腹肌擔(dān)心。第8頁（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉：多為糊狀普通無膿血、粘液若病變在乙狀結(jié)腸或肛門直腸，則有膿血、粘液，里急后重。間歇發(fā)作（早期） 連續(xù)性（后期）（3）腹部包塊：約見于1

4、0%-20%患者。多位于右下腹與臍周。固定腹塊提醒有粘連，多有內(nèi)瘺形成。（4）瘺管形成：是克羅恩病特征性表現(xiàn)之一，是與潰瘍性結(jié)腸炎判別依據(jù)。內(nèi)瘺：通向腸管、腸系膜、膀胱、輸尿管外瘺：通向腹壁和肛周皮膚使腹瀉加重營養(yǎng)不良有氣體糞便排出糞便污染繼發(fā)感染第9頁（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門、直腸周圍病變：包含肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成、肛裂。有時可為本病首發(fā)或突出表現(xiàn)。肛周瘺第10頁（二）全身表現(xiàn)1.發(fā)燒：常見全身表現(xiàn)。間歇性低熱或中度熱常見弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）少數(shù)患者以發(fā)燒為主要表現(xiàn)2.營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。第11頁（三）腸外表現(xiàn)與潰瘍

5、性結(jié)腸炎相同，但發(fā)生率高以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見第12頁（四）并發(fā)癥腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫偶可并發(fā)急性腸穿孔、大量便血累及直腸或結(jié)腸粘膜時可發(fā)生癌變第13頁克羅恩病依據(jù)不一樣病變部位分類與癥狀型病變部位頻率（%）初發(fā)癥狀及體征并發(fā)癥回盲部40腹痛、腹瀉、發(fā)燒、脂肪瀉、腹部包塊小腸梗阻、內(nèi) 瘺與炎性包塊小腸30腹痛、腹瀉、發(fā)燒、脂肪瀉、腹部包塊與體重減輕 小腸梗阻、內(nèi)瘺、炎性包塊、吸收不良、生長阻滯結(jié)腸25便血、腹瀉、體重減輕與發(fā)燒貧血、腸瘺、大腸梗阻其它部位(不經(jīng)典表現(xiàn))5腹瀉、腹痛、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、黃疸、 口腔潰瘍與眼結(jié)合膜炎肛周病，闌尾及上消化道病變，口腔、眼

6、病變，膽汁瘀滯性肝病 第14頁（五）臨床分型區(qū)分本病不一樣臨床表現(xiàn)，有利于全方面評定病情和預(yù)后，制訂治療方案1.臨床類型：狹窄型（以腸腔狹窄所致臨床表現(xiàn)為主）、穿透型（有瘺管形成）和非狹窄非穿透型。各型可有交叉或相互轉(zhuǎn)換。2.病變部位：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型假如其它部分受累亦注明。3.嚴(yán)重程度：依據(jù)主要臨床表現(xiàn)程度及并發(fā)癥計算CD活動指數(shù)（CDAJ），區(qū)分疾病活動期與緩解期、病情嚴(yán)重程度預(yù)計和療效評定第15頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)貧血常見且與疾病嚴(yán)重程度平行活動期血沉加緊、C反應(yīng)蛋白周圍血白細(xì)胞輕度見于活動期，但顯著常提醒合并感染糞便隱血試驗(yàn)呈陽性血清白蛋白常有本身抗體檢測

7、：血中抗釀酒酵母抗體為CD相對特異性抗體第16頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)（二）影像學(xué)檢驗(yàn)小腸病變作胃腸鋇劑造影，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢驗(yàn)。X線表現(xiàn)為全腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。第17頁第18頁第19頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)（三）結(jié)腸鏡檢驗(yàn) 結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢驗(yàn)?？梢婐つこ溲[，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。左邊是正常結(jié)腸右邊是克羅恩結(jié)腸第20頁

8、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)因?yàn)榭肆_恩病累及范圍廣，其診療往往需要X線與結(jié)腸鏡檢驗(yàn)相互配合。結(jié)腸鏡檢驗(yàn)在直視下觀察病變，對該病早期識別、病變特征判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度預(yù)計較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察到回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會深入受限；X線檢驗(yàn)可觀察全胃腸道，尤其在顯示小腸病變、腸腔狹窄等方面有主要價值，所以可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)。第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)（四）活組織檢驗(yàn)對診療和判別診療有主要價值經(jīng)典病理組織學(xué)改變是非干酪樣肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。第22頁診療診療關(guān)鍵點(diǎn)：臨床表現(xiàn)+X線檢驗(yàn)+結(jié)腸鏡檢驗(yàn)+活檢對青壯年，

9、有慢性重復(fù)發(fā)作右下腹疼痛、臍周痛、腹瀉、腹塊、發(fā)燒，尤其是伴有腸梗阻、腸瘺等表現(xiàn)，X線、腸鏡發(fā)覺炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，而且呈節(jié)段性、非對稱性分布，應(yīng)考慮本病。第23頁診療注：含有上述者為疑診；再加上三項中任何一項者可確診；有第項者，只要再加上三項中任何兩項亦可確診克羅恩病診療關(guān)鍵點(diǎn)項目臨床x線內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性病變+鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+非干酪性肉芽腫+裂溝、瘺管+肛門部病變+第24頁判別診療(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血白細(xì)胞增加更顯著。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且連續(xù)時，應(yīng)剖腹探

10、查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。(2)腸結(jié)核：與本病不易判別，X線表現(xiàn)也很相同。結(jié)腸鏡檢驗(yàn)及活檢有助判別，活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診療，結(jié)核病可發(fā)覺干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性,血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原抗體檢測陽性等傾向腸結(jié)核診療。如仍不能判別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開腹探查，經(jīng)病理檢驗(yàn)才能診療。第25頁判別診療(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)燒，體重下降，疲勞感更為顯著，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為連續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比,邊界較清楚，較硬，普通無壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾顯著腫大。

11、X線及小腸鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有利于診療。(4)潰瘍性結(jié)腸炎(5)其它：阿米巴腸炎、血吸蟲病、藥品性腸?。ㄈ鏝SAIDs）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引發(fā)腸梗阻，在判別診療中均需考慮。第26頁治療關(guān)鍵點(diǎn)（1）氨基水楊酸制劑：適合用于活動期患者，如柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪等，僅適合用于病變局限于回腸末端及結(jié)腸輕中度患者。對不能耐受柳氮磺吡啶者，可使用5-氨基水楊酸4g/d，可有效誘導(dǎo)緩解并保持作用（2）糖皮質(zhì)激素：適合用于對氨基水楊酸無效輕中度患者及重度活動型患者第27頁治療關(guān)鍵點(diǎn)（3）免疫抑制藥：適合用于對皮質(zhì)類固醇依賴或耐受者，巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和

12、硫唑嘌呤在Crohn病治療中含有一定作用。（4）抗生素：甲硝唑廣泛用于Crohn病抗感染治療，尤其對結(jié)腸型肛周型Crohn病有相當(dāng)療效（5）生物制劑：英夫利昔是一個抗TNF-人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細(xì)胞因子拮抗劑（6）手術(shù)治療：主要針對并發(fā)癥第28頁護(hù)理診療疼痛：腹痛 與炎癥、腸梗阻相關(guān)體溫過高 與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性腹瀉相關(guān)潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥焦慮 與病情重復(fù)、遷延不愈相關(guān)第29頁護(hù)理辦法（掌握）1.疼痛護(hù)理（1）評定患者疼痛程度（2）物理止痛：熱療（熱水袋、濕熱敷），理療，按摩、推拿（3）藥品止痛：按照WHO推薦三階梯療

13、法，標(biāo)準(zhǔn)為：按藥效強(qiáng)弱以階梯次序使用；按時，聯(lián)合服藥；個體化。輕度：非阿片類藥品、鎮(zhèn)痛解痙藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚。+輔助用藥中度：弱阿片類藥，如可待因、曲馬多、第30頁護(hù)理辦法（掌握）布桂嗪、氨酚待因。+輔助用藥重度：強(qiáng)阿片類，如嗎啡、哌替啶、美沙酮+輔助用藥輔助用藥：弱安定藥如地西泮，強(qiáng)安定藥如氯丙嗪，抗抑郁藥如阿米替林（4）患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）（5）利專心理護(hù)理方法：分散注意力，音樂療法，指導(dǎo)想象最好在疼痛發(fā)生前給藥。但在疼痛原因未明確診療前，不能隨意使用任何鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情第31頁護(hù)理辦法（掌握）2.高熱護(hù)理（1）降溫：物理降溫如乙醇擦浴（25%-35%，30），溫

14、水擦浴（32-34），冰帽，在大血管處放置冰袋，冰毯機(jī)；鎮(zhèn)靜退熱藥品阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡。（2）觀察病情：面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出汗，是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（4）臥床休息，減輕高熱消耗（5）口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，勤換衣物床單，注意保暖第32頁護(hù)理辦法（掌握）3.飲食護(hù)理（1）活動期宜臥床休息給高營養(yǎng)低脂少渣易消化飲食。少食多餐，降低使用乳制品，禁食油炸食品。（2）病情嚴(yán)重者暫禁食，糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采取腸內(nèi)高營養(yǎng)支持。在給患者賠償營養(yǎng)同時，還能控制病變活動性。（3）貧血宜補(bǔ)充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿。第33頁護(hù)理辦法（掌握）4.

15、用藥護(hù)理（1）使用柳氮磺吡啶、激素、免疫抑制劑時，通知患者藥名、劑量、使用方法、不良反應(yīng)。（2）SASP可引發(fā)過敏、惡心、嘔吐、皮疹 、腎功效損害，勸導(dǎo)患者多飲水，定時檢驗(yàn)?zāi)蛞海?）巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤有嚴(yán)重不良反應(yīng)是白細(xì)胞降低等骨髓抑制表現(xiàn)，用藥時進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。（4）激素和免疫抑制劑可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿病等，指導(dǎo)患者注意個人為衛(wèi)生，觀察病情改變第34頁護(hù)理辦法（掌握）5.心理護(hù)理因病程長，重復(fù)發(fā)作，患者含有擔(dān)心、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家眷講解疾病特點(diǎn)，配合治療方法、注意事項，提升患者認(rèn)知和行為能力，關(guān)心、體貼、勉勵患者，提升其恢復(fù)健康信心。第35頁健康教育 （1）幫助患者及家眷真確認(rèn)識疾病易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)主要性（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，防止情緒激動，保持良好精神狀態(tài)。盡管精神壓力本身不會