ada關(guān)于糖尿病診治指南

1、 美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖 尿 病 診 治 指 南 解 讀American Diabetes Association (ADA） 第1頁介紹年1月1日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care發(fā)表文章對糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，今年這一指南主要改變包含：妊娠糖尿病診療使用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和新診療標(biāo)準(zhǔn)；血壓控制在新證據(jù)基礎(chǔ)上強(qiáng)化了控制目標(biāo)個體化主要性；對腎病篩查和治療進(jìn)行修訂包含了晚期慢性腎臟并發(fā)癥管理；去除了對兒童和青少年糖化血紅蛋白控制目標(biāo)低限，并對個體化治療和安全性進(jìn)行合理討論第2頁指南中證據(jù)級別A 有組織完善、廣泛、隨機(jī)對照研究證據(jù)明確支持；B 有組織完善隊列

2、研究支持性證據(jù)；C 較差對照或非對照研究支持性證據(jù)；E 教授共識或臨床經(jīng)驗(yàn)。第3頁 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn) 1、A1C6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織認(rèn)證方法進(jìn)行。并與（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）檢測進(jìn)行標(biāo)化 2、 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L?？崭苟x是最少8小時未攝入熱量，或 3、OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷 4、有高血糖經(jīng)典癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.1 mmol/L。 如無明確高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)

3、。第4頁在無癥狀患者中進(jìn)行糖尿病篩查在無癥狀成人，如超重或肥胖BMI25kg/m2）并有一個以上其它糖尿病危險原因，應(yīng)該從任何年紀(jì)開始篩查糖尿病并評定未來糖尿病風(fēng)險。對沒有這些危險原因人群，應(yīng)從45歲開始篩查。（B）假如檢驗(yàn)結(jié)果正常，最少每3年復(fù)查一次。（E）為篩查糖尿病或評定未來糖尿病風(fēng)險，A1C、 FPG或2h 75g OGTT均是適用。（B）對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風(fēng)險增加人群，應(yīng)該深入評定并治療其它心血管疾?。–VD）危險原因。（B）第5頁妊娠期糖尿病篩查和診療 在有危險原因個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)診療標(biāo)準(zhǔn)篩查未診療2型糖尿病。（B）在未知是否含有糖尿病懷孕婦女中，在妊娠2428

4、周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病婦女在產(chǎn)后612周篩查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史婦女應(yīng)最少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）第6頁預(yù)防/延緩2型糖尿病 對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之間（E）患者，應(yīng)該制訂長久計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每七天進(jìn)行最少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）體力活動。（B） 定時隨訪咨詢對成功非常主要。（B） 基于節(jié)約糖尿病預(yù)防潛在醫(yī)療費(fèi)用，這種咨詢費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（E） 對于那些可能發(fā)展為糖尿病高危人群，如含有各種危險原因，尤其是盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)后

5、血糖仍進(jìn)展（如A1C6%），能夠考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B） 糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。（E）第7頁血糖監(jiān)測 每日屢次胰島素注射或采取胰島素泵治療患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測血糖（SMBG）天天3次或以上。（A） 對于胰島素注射次數(shù)少或僅采取口服藥品或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）患者，SMBG或許有利于治療成功。（E） 餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達(dá)標(biāo)。（E） SMBG醫(yī)囑后，應(yīng)確保患者取得SMBG初始指導(dǎo)和定時隨訪評定，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)和調(diào)整改療。（E） 對于年紀(jì)25歲以上1型糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C水平

6、有效方法。（A） 即使在兒童、青少年和青年患者中降低A1C證據(jù)不強(qiáng)，不過CGM或許有利于該人群治療。這種儀器應(yīng)用與成功治療含有相關(guān)性。（C） CGM能夠作為SMBG一個補(bǔ)充，尤其適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖患者。（E第8頁糖化血紅蛋白（A1C） 對于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應(yīng)該最少進(jìn)行兩次A1C檢測。（E） 對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測。（E） 在需要改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）第9頁成人血糖控制目標(biāo) 已經(jīng)有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可降低糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，假如在診療糖尿病后馬上治療，能夠降低遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非

7、妊娠成人合理A1C控制目標(biāo)是7%。（B） 因?yàn)閷Χ鄠€隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行深入分析提醒，A1C值靠近正常在微血管結(jié)局方面確實(shí)能夠取得小益處，所以在一些患者假如沒有顯著低血糖或其它副作用，提議更嚴(yán)格A1C目標(biāo)或許也是合理。這些患者或許包含那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無顯著心血管并發(fā)癥病人。（B） 相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其它嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)血糖檢測、應(yīng)用了包含胰島素在內(nèi)各種有效劑量降糖藥品，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）第10頁糖尿病自我管理教育 糖尿病診療確定后應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)接

8、收DSME。（B）自我管理和生活治療效果是DSME結(jié)局關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療一部分進(jìn)行評定和監(jiān)測。（C） DSME必須有心理課，因?yàn)榍榫w會顯著影響糖尿病預(yù)后。（C） 因DSME能夠節(jié)約花費(fèi)并能改進(jìn)預(yù)后（B），所以費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé)。（E）第11頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療整體提議 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接收個體化MNT，假如能在熟悉糖尿病知識注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更加好。（A） 因?yàn)槟軌蚬?jié)約花費(fèi)并可改進(jìn)預(yù)后原因（B），MNT應(yīng)該被相關(guān)保險企業(yè)及其它支付所覆蓋。（E）第12頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能量平衡、超重與肥胖 在超重和肥胖胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實(shí)適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。所以，提

9、議全部超重或肥胖糖尿病患者或有糖尿病危險原因患者減輕體重。（A） 對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（最少2年）或許有效。（A） 對于低碳水化合物飲食患者，監(jiān)測其血脂、腎功效和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E） 體力活動和行為矯正是控制體重主要組成部分，同時最有利于保持減輕體重（B）第13頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病一級預(yù)防 在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防辦法重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式改變，包含適度減輕體重（7%）和規(guī)律體力活動（每七天150分鐘），飲食控制如降低碳水化合物攝取、低脂飲食能夠降低發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險，所以提議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式

10、改變。（A） 對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該勉勵食用美國農(nóng)業(yè)部推薦膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）第14頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病治療提議：糖尿病治療中營養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最正確百分比或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者代謝目標(biāo)和個人喜好。（E） 不論采取計算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算來監(jiān)測碳水化合物攝入量，也是血糖控制達(dá)標(biāo)關(guān)鍵策略。（A） 對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有利于血糖控制。（B） 飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超出總攝入能量7%。（A） 降低反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應(yīng)降低反式脂肪攝入量。（B）第15頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療其它營

11、養(yǎng)提議成年糖尿病患者假如想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少許（成年女性天天1杯，成年男性2杯）。（E） 不提議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院烷L久安全性證據(jù)。（A） 個體化飲食計劃應(yīng)包含優(yōu)化食物選擇，以滿足全部微量元素每日提議允許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）第16頁體力活動 糖尿病患者應(yīng)該每七天最少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動（5070最大心率）150 分鐘。（A） 對無禁忌證2型糖尿病患者勉勵每七天進(jìn)行3次耐力運(yùn)動。（A）第17頁心理評定與治療 糖尿病治療應(yīng)包含心理學(xué)和社會狀態(tài)評定。（E） 心理篩查應(yīng)該包含但不限于：對疾病態(tài)度、對治療和預(yù)后期望值、情感/情緒狀

12、態(tài)、普通及與糖尿病相關(guān)生活質(zhì)量、生活起源（經(jīng)濟(jì)上、社會和情感方面）以及精神病史。（E） 當(dāng)自我管理較差時，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問題。（C）第18頁低血糖 治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可選取任何含有葡萄糖碳水化合物。假如治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E） 全部嚴(yán)重低血糖高?；颊?、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會怎樣用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E） 對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或?qū)掖螄?yán)重低血糖糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制

13、目標(biāo)，以嚴(yán)格防止最少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還能夠部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并降低未來發(fā)生低血糖風(fēng)險。（B）第19頁減肥手術(shù) BMI35 kg/m22型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)過生活方式和藥品治療仍難以控制者，能夠考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B） 接收了減肥手術(shù)2型糖尿病患者應(yīng)接收長久生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E） 盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間2型糖尿病患者接收減肥手術(shù)也可更加好控制血糖，但當(dāng)前沒有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提議，除研究之外對BMI35 kg/m2 2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E） 2型糖尿病患者減肥手術(shù)長久獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險，應(yīng)該經(jīng)過設(shè)計良好隨機(jī)對照試

14、驗(yàn)與適當(dāng)藥品及生活方式治療加以比較研究。（E）第20頁免疫接種 年紀(jì)6個月糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C） 全部2歲以上糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年紀(jì)64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包含腎病綜合征、慢性腎病及其它免疫損害者如器官移植后。（C）第21頁高血壓血壓控制篩查和診療 糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，可確診為高血壓。（C）第22頁高血壓血壓控制目標(biāo)血壓大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130 mmHg是適當(dāng)。（C） 基于患者特點(diǎn)和對治療應(yīng)答，

15、較高或較低舒張壓目標(biāo)可能適當(dāng)。（B）糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmHg。（B）第23頁高血壓血壓控制治療 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg患者能夠僅接收生活方式治療，假如3個月血壓依然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥品治療。（E）在診療或隨訪時，較重高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接收生活方式治療外，還應(yīng)接收藥品治療。（A） 高血壓生活方式治療包含超重者減輕體重，包含低鹽飲食、增加鉀攝入DASH飲食方式；適量飲酒以及增加體力活動。（B） 第24頁高血壓血壓控制治療合并糖尿病高血壓患者藥品治療方案應(yīng)該包含一個血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者

16、血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）。假如其中一個不能耐受，應(yīng)該用另一個代替。假如血壓依然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（GFR）30 mlmin/1.73 m2時，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR30 mlmin/1.73 m2時，應(yīng)該加用袢利尿劑。（C） 常需各種藥品聯(lián)合治療（最大劑量2種或更各種藥品）以使血壓控制達(dá)標(biāo)。（B） 假如已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功效和血鉀水平。（E）患糖尿病和慢性高血壓患者在妊娠期間，為了母親長久健康和降低胎兒發(fā)育損害，提議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）第25頁血脂異常血脂治療篩查 大多數(shù)

17、成人糖尿病患者每年應(yīng)最少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），能夠每兩年評定血脂一次。（E）第26頁血脂異常血脂治療治療提議 糖尿病患者生活方式干預(yù)包含：降低飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇攝入；減輕體重（如有必要）；增加體力活動，以改進(jìn)血脂。（A） 全部以下糖尿病患者，不論血脂水平怎樣，應(yīng)該在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用他汀類藥品： 1、 有明確心血管病（CVD）。（A） 2、 沒有CVD，不過年紀(jì)超出40歲并有一個以上CVD危險原因者。（A） 3、 對上述低風(fēng)險

18、人群（如沒有明確CVD及年紀(jì)在40歲以下者），假如患者LDL-C100 mg/dl或者含有多個CVD危險原因，提議在生活方式干預(yù)前提下，考慮使用他汀類藥品治療。（E） 第27頁血脂異常血脂治療治療目標(biāo) 沒有CVD糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL-C 100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A） 伴有CVD糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）假如最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有到達(dá)上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個替換目標(biāo)。（A）其它指標(biāo)治療目標(biāo)是TG 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C50mg/d

19、l（1.3 mmol/l）。然而，他汀類藥品控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C） 假如最大耐受劑量他汀沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其它降脂藥品使血脂達(dá)標(biāo)，但還未有評定其CVD結(jié)局和安全性研究。（E） 妊娠期間禁用他汀治療。（E）第28頁抗血小板藥品 心血管危險原因增加1型及2型糖尿病患者（危險性10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75162 mg/day）。這包含大部分男性50歲或女性60歲，并最少合并一項(xiàng)其它主要危險原因（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍＃–） CVD低危成年糖尿病患者（CVD風(fēng)險5%，如男性50歲或女性130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該馬上開始藥品治

20、療。（E） ACEI類藥品應(yīng)該是治療高血壓首選藥品，因?yàn)槠錆撛谥禄弊饔?，?yīng)進(jìn)行適當(dāng)生殖咨詢。（E） 控制目標(biāo)值是血壓連續(xù)130/80 mmHg，或低于同年紀(jì)、性別、身高組第90個百分位數(shù)。（E）第47頁兒童和青少年（DM）血脂異常篩查 1、全部2歲兒童在診療糖尿病后，假如符合以下條件之一，應(yīng)該在血糖得到控制后馬上檢驗(yàn)空腹血脂譜： 1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）； 2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件； 3）家族史不明。假如無須擔(dān)心家族史，應(yīng)青春期（10歲）后開始進(jìn)行首次血脂篩查。全部患糖尿病兒童在青春期或青春期后都應(yīng)在確診時進(jìn)行空腹血脂篩查測定（血糖控制好以后）。（E） 2

21、、 假如血脂不正常，均應(yīng)該每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接收危險水平以內(nèi)2.6 mmol/l，應(yīng)該每5年復(fù)查血脂譜。（E）第48頁兒童和青少年（DM）血脂異常治療 1、開啟治療應(yīng)該包含優(yōu)化血糖控制和依據(jù)AHA飲食步驟實(shí)施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，目標(biāo)是降低飲食中飽和脂肪含量。（E） 2、對于10歲以上兒童患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一個以上心血管?。–VD）危險原因，應(yīng)該加用他汀類藥品。（E） 3、治療目標(biāo)是LDL-C2.6 mmol/l。（E）第49頁兒童和青少年（DM）視網(wǎng)膜病變 兒童10歲且

22、患糖尿病35年，應(yīng)該進(jìn)行首次眼科檢驗(yàn)。（E） 首次檢驗(yàn)后，普通提議每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師提議，能夠降低檢驗(yàn)次數(shù)。（E）第50頁兒童和青少年（DM）乳糜瀉 1、1型糖尿病兒童血清IgA水平正常者，在診療糖尿病之后應(yīng)該盡早檢驗(yàn)組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E） 2、 如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該復(fù)查。（E） 3、抗體陽性兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)教授進(jìn)行內(nèi)窺鏡和活檢評定。（E） 4、活檢確診乳糜瀉兒童應(yīng)該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食。（E）第51頁兒童和青少年（DM）甲

23、狀腺功效減退癥 1、 1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E） 2、 代謝控制正常后應(yīng)檢測TSH濃度。假如TSH水平正常則每12年復(fù)查一次。假如患者有甲狀腺功效異常癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復(fù)查。第52頁DM孕前治療 準(zhǔn)備懷孕患者應(yīng)盡可能將A1C控制到靠近正常（7%）。（B） 從青春期開始，全部育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C） 計劃懷孕糖尿病婦女，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD評定，假如有治療指征應(yīng)該給予治療。（E） 孕前應(yīng)評定患者所用藥品，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥慣用藥品對于孕婦來說可能是禁忌

24、或不推薦使用，包含他汀類、ACEI類、ARB類藥品和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E） 因?yàn)樵S多婦女可能是意外懷孕，在全部育齡婦女考慮懷孕所禁忌藥品潛在風(fēng)險和受益，并通知用這些藥品患者。（E）第53頁老年人DM 對于活動自如、無認(rèn)知障礙、預(yù)期能夠長久生存患者，應(yīng)該選擇年紀(jì)較輕成人糖尿病治療目標(biāo)。（E） 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)不需如上述那么嚴(yán)格，不過全部老年患者都應(yīng)防止出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E） 老年患者其它心血管風(fēng)險原因應(yīng)該依據(jù)患者實(shí)際情況及處理后利弊考慮治療。對于全部患者都應(yīng)該及時主動治療高血壓。調(diào)整血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命長于一級和二級預(yù)防試驗(yàn)患者中，或許有益。（E）老

25、年患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該注意個體化標(biāo)準(zhǔn)，尤其應(yīng)該注意那些引發(fā)功效障礙并發(fā)癥。（E）第54頁住院糖尿病患者治療 全部住院糖尿病患者都應(yīng)建立明確病歷檔案。（E） 全部糖尿病住院患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果通知全部治療團(tuán)體組員。（E）第55頁住院糖尿病患者治療 住院患者血糖控制目標(biāo)：n 危重患者：血糖連續(xù)高于10 mmol/l患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，提議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.810.0 mmol/l之間。（A）n 更嚴(yán)格目標(biāo)，如6.17.8 mmol/l對一些患者可能是適當(dāng)，只要在無顯著低血糖前提下能到達(dá)這一目標(biāo)。n 重癥患者需要靜脈點(diǎn)滴胰島素，這已經(jīng)證實(shí)是

26、安全有效，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。（E）第56頁住院糖尿病患者治療住院患者血糖控制目標(biāo)： 非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。假如用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)普通應(yīng)7.8 mmol/l，隨機(jī)血糖60歲)和腎損害患者應(yīng)防止使用，格列吡嗪緩釋劑服藥次數(shù)少，不經(jīng)腎臟排泄，對輕度腎損害較佳，順應(yīng)性亦佳。使用這類藥品應(yīng)先從小劑量開始，餐前30分鐘服用，低血糖是這類藥品主要不良反應(yīng)，在使用中應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生。第60頁降血糖藥品2 、雙胍類藥品二甲雙胍類藥品能改進(jìn)胰島素敏感性，能降低肝糖輸出，增強(qiáng)周圍葡萄糖攝取，增強(qiáng)腸道對葡萄糖利用，降低脂肪酸氧化和增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體數(shù)量，不刺激內(nèi)源胰

27、島素分泌，單獨(dú)使用不引發(fā)低血糖，不但可降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，還可使HbA1c深入降低，對肥胖患者，可做為一線藥品，并能降低體重，與磺脲類藥品適用，可顯著改進(jìn)血糖控制和代謝異常，并能降低2型糖尿病患者胰島素用量。主要不良反應(yīng)為惡心、腹脹、腹瀉、口腔金屬味等，隨餐眼藥，劑量可逐步加大至5001500mgd，經(jīng)腎排泄，對腎功效衰竭(血清肌酐值高于15 mg1)，引發(fā)腎功效損害疾病(脫水、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重缺氧)；心、肝功效衰竭、酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒、昏迷前期等均禁用。第61頁降血糖藥品3 -葡萄糖苷酶抑制劑 -葡萄糖苷酶是一個能使不被吸收復(fù)合碳水化合物分解成小腸可吸收單糖，葡萄糖苷酶抑制劑則經(jīng)過抑制該酶作用而延遲或降低餐后血糖升高。主要代表藥品有阿卡波糖(Acarbose)又名拜糖平和伏格列波糖(Voglibose)又名培欣。主要降低餐后血糖水平。長久應(yīng)用降低糖化血紅蛋白及空腹血糖。副作用主要為胃脹、腹脹，與劑量相關(guān)，為一過性，用藥劑量應(yīng)遲緩調(diào)整，無腎毒作用，并不受腎功效影響。進(jìn)餐時服用。低血糖時只能用葡萄糖。第62頁降血糖藥品4 噻啶烷二酮類藥品噻唑烷二酮類是一類新型胰島素致敏劑，單獨(dú)使用不引發(fā)低血糖。其代表藥品有曲格列酮、羅格列酮，前者已發(fā)覺有時可能發(fā)生致死性肝損害而少用，后者可增加心血管疾病死亡率,提議盡可能不用。第63頁降血糖藥品5餐時血糖調(diào)整劑 這是一