重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀

1、重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第1頁 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會公布了新重癥患者營養(yǎng)指南重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第2頁A營養(yǎng)評定提議對全部入住I

2、CU預(yù)計自主進食不足患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險高患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益患者。評定工具：營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-，NUTRIC 評分重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第3頁營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第4頁NUTRIC評分量表（無IL-6版）重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第5頁APACHE 評分重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第6頁SOFA評分重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第7頁A營養(yǎng)評定確定成年危重病患者熱量需求最正確方法假如有條件且不影響測量準(zhǔn)確性原因時，提議應(yīng)用間接測熱法(IC) 確定能量需求。當(dāng)沒有IC時，提議使用已發(fā)表預(yù)測公式或基于體重簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測熱法基礎(chǔ)原理是

3、測定機體在一定時間內(nèi)O2耗量和CO2產(chǎn)生量來推算呼吸商，依據(jù)對應(yīng)氧熱價間接計算出這段時間內(nèi)機體能量消耗。實際應(yīng)用中，因受試者食用是混合膳食，此時呼吸商對應(yīng)氧熱價（即消耗 1 L O2產(chǎn)生能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時間內(nèi)氧消耗量即可計算出受試者在該時間內(nèi)產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L） O2（L）重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第8頁A營養(yǎng)評定對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供蛋白質(zhì)量？ 提議連續(xù)評定患者蛋白補充是否充分。重癥患者較普通患者需更高百分比蛋白(1.22g/kg),是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充分

4、連續(xù)評定重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第9頁B腸內(nèi)營養(yǎng)時機推薦不能進食重癥患者在2448小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。提議需要營養(yǎng)支持治療重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)對于大多數(shù)危重癥患者，盡管在開啟EN時，需要對胃腸道蠕動功效進行評定，但并不要求有顯著胃腸道蠕動體征（腸鳴音和排氣排便）重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第10頁B腸內(nèi)營養(yǎng)時機選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？對于反流誤吸高風(fēng)險患者或者對經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，咱們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度對于大多數(shù)危重癥患者，是能夠經(jīng)過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第11頁B腸內(nèi)營養(yǎng)時機對于成年危重病患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？提議血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分復(fù)

5、蘇或穩(wěn)定后。已在降低血管活性藥用量患者應(yīng)慎重起始腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第12頁C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些患者住ICU第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？提議營養(yǎng)風(fēng)險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)情況良好、疾病嚴重程度低（NRS=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分不包含IL-6）或嚴重營養(yǎng)不良患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快到達目標(biāo)劑量，但同時應(yīng)警覺再喂養(yǎng)綜合征（指長久禁食或嚴重營養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補糖時發(fā)生電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)到達預(yù)計能量和蛋白需求量80%以上才能獲益。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第15頁怎樣監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？提議天天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹

6、脹、腹瀉等），防止輕易中止腸內(nèi)營養(yǎng)。咱們提議，患者在接收診療性檢驗或操作期間，應(yīng)該盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，預(yù)防營養(yǎng)供給不足。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第16頁D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分GRV是否應(yīng)該作為接收ENICU患者監(jiān)測誤吸指標(biāo)？無須常規(guī)監(jiān)測接收EN治療ICU患者胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量單位，假如GRV500ml且沒有其它不耐受表現(xiàn)，應(yīng)防止停用腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第17頁D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分成人ICU是否需要制訂EN喂養(yǎng)方案？推薦制訂并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量提議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重

7、策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第18頁D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分提議對接收EN患者，應(yīng)該評定其誤吸風(fēng)險，并主動采取辦法以降低誤吸與吸入性肺炎風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，提議采取連續(xù)輸注方式給予EN。提議條件允許時對誤吸高風(fēng)險患者能夠使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安）提議采取對應(yīng)護理辦法降低誤吸與VAP風(fēng)險。對于接收EN且有氣管插管全部ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第19頁D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分怎樣評定ICU患者EN相關(guān)

8、性腹瀉？提議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉病因以確定適當(dāng)治療。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第20頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇 配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功效正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有個別消化功效者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功效障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成份全方面，靠近正常飲食腸道消化吸收功效要求較高，基礎(chǔ)上靠近于正常功效組件膳單一營

9、養(yǎng)成份適合補充某一營養(yǎng)成份低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功效受限重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉重癥病人重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第21頁流程 病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功效？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80以上營養(yǎng))消化吸收功效？預(yù)消化配方腸道功效問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水?dāng)z入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第22頁常見并發(fā)癥及處理在EN 支持早期應(yīng)親密注意胃腸功效狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐

10、受癥狀即應(yīng)減量或停頓, 預(yù)防誤吸等并發(fā)癥。連續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐步增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽閑一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應(yīng)降低速度或停頓；2）應(yīng)用胃腸動力藥品，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，確保定時排便加緊腸內(nèi)容物排出，確保每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)覺病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預(yù)防！其它：管路堵塞重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第23頁小結(jié)胃腸道功效存在（或個別存在），但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸