對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理

1、對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第1頁引言引發(fā)對比劑ADR原因ADR預(yù)防及應(yīng)對處理對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第2頁引言對比劑使用日益廣泛，對比劑用量在逐年遞增；對比劑安全性和合理使用廣受關(guān)注；了解、預(yù)防ADR，是醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)藥企業(yè)共同關(guān)心問題；對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第3頁引言引發(fā)對比劑ADR原因ADR預(yù)防及應(yīng)對處理對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第4頁引發(fā)對比劑不良反應(yīng)原因過敏體質(zhì)腎功效情況年紀(jì)服用腎毒性藥品既往對比劑不良反應(yīng)充血性心力衰竭脫水情緒、心理原因不確定原因滲透壓毒性化學(xué)毒性對比劑本身原因患者原因?qū)Ρ葎┎涣挤磻?yīng)預(yù)防和處理第5頁滲透作用基礎(chǔ)原理高、低滲溶液結(jié)果半透膜等滲溶液對

2、比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第6頁滲透壓對紅細(xì)胞影響對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第7頁對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第8頁哪些ADR是對臨床威脅最大，處理最棘手？速發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動過速、心律失常移植物抗宿主反應(yīng)心血管性休克血管炎心跳停頓呼吸停頓70%60%通常為輕度至中度一過性和自限性Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid re

3、actions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469嚴(yán)重致死性對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第9頁引言引發(fā)對比劑ADR原因ADR預(yù)防及應(yīng)對處理對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第10頁仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書不超范圍使用對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第11頁充分通知，知情同意又不是開刀，不用簽對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第12頁過敏試驗日本對比劑安全委員會進(jìn)行了一項離子型和非離子型對比劑小劑量靜脈注射預(yù)測過敏試驗比較結(jié)果：預(yù)測可靠性和敏感性均很低離子型為1.2%和3.7%；非離子型為0.0%和0.0%。說明用小劑量對比劑進(jìn)行過敏試驗，不能作出預(yù)測對比劑不良反應(yīng)

4、預(yù)防和處理第13頁對比劑不做碘過敏試驗資料依據(jù)馬丁戴爾藥典默克索引美國醫(yī)師床頭手冊FDA同意藥品說明書歐洲對比劑安全委員會日本對比劑安全委員會美國網(wǎng)上處方手冊中國藥典臨床用藥須知新編藥品學(xué)16版SFDA同意藥品說明書對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第14頁ADR風(fēng)險評定既往有對比劑全身不良反應(yīng)，不論是中度，還是嚴(yán)重腎功效不全，血清肌酐水平升高，尤其注意糖尿病患者充血性心力衰竭嚴(yán)重哮喘甲狀腺疾病正在用藥，甲亢危象需要藥品治療過敏反應(yīng)年紀(jì)大于70歲對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第15頁充分水化使用對比劑前4 h至使用后24 h內(nèi)給予水化水化能夠采取水、0.9%氯化鈉液或碳酸氫鈉液補(bǔ)液量100 ml/h（國外文件

5、報道）補(bǔ)液方式能夠采取口服，也能夠靜脈路徑在特殊情況下如心力衰竭等，提議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第16頁 降低了對比劑黏度及結(jié)晶顆粒，防止大量液體微粒在短時間內(nèi)進(jìn)入血管刺激靜脈，減輕藥品對血管刺激，降低過敏反應(yīng)發(fā)生幾率。尤其是冬季或季節(jié)交替之時藥品加溫對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第17頁配置恒溫箱對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第18頁 患者注射對比劑檢驗后留院觀察30分鐘后離開。 取片條及各檢驗室外印有溫馨提醒：適量多飲水。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第19頁不良反應(yīng)預(yù)防對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第20頁碘對比劑不良反應(yīng)識別發(fā)生時間-注射藥品后30分鐘內(nèi)為不良反應(yīng)高峰期。90%嚴(yán)重和致死反

6、應(yīng)發(fā)生在注射后20分鐘內(nèi)。60%嚴(yán)重威脅生命不良反應(yīng)5分鐘內(nèi)開始出現(xiàn)輕微癥狀。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第21頁對比劑不良反應(yīng)臨床分級1 輕度不良反應(yīng): 停頓給藥 普通無需處理自行緩解。2 中度不良反應(yīng): 主動治療 使用藥品治療不良反應(yīng)。3 重度不良反應(yīng)：必須進(jìn)行緊急搶救，行心、肺腦復(fù)蘇 ，行抗過敏 休克治療，通知臨床科室共同參加搶救治療。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第22頁碘對比劑絕對禁忌1 有顯著甲狀腺病癥患者2對碘對比劑有嚴(yán)重反應(yīng)既往史者3.鑒于懷孕期間應(yīng)盡可能防止接觸放射線，除非醫(yī)生認(rèn)為必須，不然 孕婦應(yīng)該禁用禁用！對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第23頁碘對比劑相對禁忌證1 肺及心臟疾病 ：肺動脈

7、高壓、心力衰竭、支氣管哮喘提議使用低 滲或者等滲對比劑2 妊娠和哺乳婦女慎用3 重癥肌無力 使用對比劑會加重病情4 高胱氨酸血證 可引發(fā)患者血栓形成和栓塞。慎用！對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第24頁非腎性不良反應(yīng)危險原因1 既往史 ：包含蕁麻疹，支氣管痙攣 顯著血壓降低 抽搐 肺水腫等2 有哮喘史3 既往有藥品過敏史引發(fā)過敏反應(yīng)等對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第25頁對比劑外滲預(yù)防高危外滲患者：嬰兒 老人 無意識和虛弱者長久放化療或外周血管狀態(tài)不好患者。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第26頁預(yù)防辦法預(yù)防辦法：靜脈注射時選擇適當(dāng)血管，細(xì)致操作。使用高壓注射器時 選取與注射流速匹配穿刺針頭和連通管選擇注射位置時盡

8、可能為肘前 或者前臂大靜脈，避開手背，腳背或踝 部血管。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第27頁腎毒性反應(yīng)預(yù)防高危原因： 1 腎功效不全 6 低蛋白血癥 2 糖尿病腎病 7 高齡 3 血容量不足 8 低血鉀癥 4 心力衰竭 9 R-球蛋白血癥 5使用腎毒性藥品 10 使用大量對比劑 對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第28頁預(yù)防辦法1 基礎(chǔ)腎功效評定，水化。2 對比劑選擇及控制對比劑劑量。3 藥品治療降低CIN發(fā)生風(fēng)險。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第29頁CIN對對比劑選擇及劑量1 防止使用高滲對比劑 2 防止使用離子型對比劑劑量：1 使用能到達(dá)診療目標(biāo)最小劑量對比劑2 最大對比劑用量=5ml體重（kg）/基礎(chǔ)血清

9、肌酐（mg/dl）對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第30頁對比劑使用時間間隔1防止短時間內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑。2 二次使用對比劑提議14天(出自第二版對比劑使用指南)。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第31頁預(yù)防小結(jié)經(jīng)過主動和妥善治療，絕大多數(shù)ADR患者可康復(fù)94-100%重度ADR發(fā)生于用藥后20分鐘內(nèi)注射對比劑房間內(nèi)應(yīng)該配置可用搶救藥品和設(shè)備放射科醫(yī)生、護(hù)士在開始關(guān)鍵幾分鐘內(nèi)應(yīng)該留在附近，接下來30-45分鐘也不要走遠(yuǎn)只要存在高危情況發(fā)生可能，應(yīng)該保留靜脈通路知識掌握、定時培訓(xùn)，至關(guān)主要對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第32頁對比劑不良反應(yīng)處理對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第33頁臨床癥狀輕度：面紅、惡心、嘔吐、瘙癢、頭

10、痛、風(fēng)疹、心悸、輕度腹痛、輕度感覺異常等通常連續(xù)時間短，不需尤其處理。中度：以上癥狀連續(xù)加重，支氣管痙攣、肺水腫、喉頭水腫、中度低血壓、意識含糊以上經(jīng)過適當(dāng)處理后，對治療反應(yīng)良好。重度：低血壓休克、意識喪失、心跳停頓、呼吸停頓對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第34頁對比劑急發(fā)型皮膚反應(yīng)風(fēng)疹血管性水腫對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第35頁對比劑遲發(fā)型皮膚反應(yīng)斑丘疹紅疹對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第36頁詳細(xì)辦法1 停頓注射對比劑。2 通知影像值班醫(yī)生、技術(shù)人員、護(hù)士及時為患者吸氧、測血壓， 建立靜脈通道。3 中重度患者通知急診和麻醉醫(yī)生到來之前，判斷患者意識、心搏 和呼吸情況，確保呼吸道通暢，必要時行心肺復(fù)蘇。4

11、 臨床醫(yī)生抵達(dá)后快速判斷病人情況，實施救治，必要時行氣管插 管、心肺復(fù)蘇及除顫等。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第37頁急性不良反應(yīng)表現(xiàn)處理1、惡心/嘔吐： 中度、一過性：支持療法。 嚴(yán)重、連續(xù)性：考慮適當(dāng)用藥止吐（如昂丹司瓊、茶苯海明）2、蕁麻疹： 散發(fā)、一過性：支持療法及觀察 散發(fā)、連續(xù)性： 考慮適當(dāng)肌肉注射組胺H1受體阻滯劑（如氯馬 斯汀）。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第38頁3 、支氣管痙攣：1、氧氣面罩給養(yǎng)（610L/分鐘）2、2受體激動劑計量吸入給藥，深吸23次（如舒喘靈）。3、依據(jù)血壓情況肌注腎上腺素。血壓正常情況下 1000腎上腺素， 0.10.3ml （冠心病或老年患者適當(dāng)減量 兒童最

12、高不（0.3mg）4、血壓偏低1000腎上腺素，0.5ml 兒童最高不（0.3mg）如需深入治療：請急診科醫(yī)生完成。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第39頁4、 喉頭水腫：1氧氣面罩給養(yǎng)（610L/分鐘）2肌注腎上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要時重復(fù)使用。3請急診科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第40頁5 、低血壓：單純性低血壓-1抬高患者下肢-2氧氣面罩給養(yǎng)（ 610L/分鐘）-3靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液-4如上述治療無反應(yīng)：肌注腎上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要 時重復(fù)使用。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第41頁低血壓：迷走神經(jīng)興奮反應(yīng)（低血壓和心

13、動過緩）-1、抬高患者下肢-2、氧氣面罩給養(yǎng)（ 610L/分鐘）-3、經(jīng)靜脈應(yīng)用阿托平0.51.0mg 必要時可在35分鐘后重復(fù)應(yīng)用 ，成人最大劑量為3mg（0.04mg/kg) 兒童最大劑量不超出2mg （0.02mg/kg) -4靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第42頁6、 過敏樣反應(yīng)：1.請急診科醫(yī)生會診2.必要時進(jìn)行氣道吸痰3.假如出現(xiàn)低血壓則抬高患者下肢4.氧氣面罩給養(yǎng)（ 610L/分鐘）5.肌注腎上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要時重復(fù)使用6.靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液7.給與肌肉注射組胺H1受體阻滯劑（如苯海拉明2550

14、mg靜脈給藥）。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第43頁遲發(fā)性不良反應(yīng)（一）對比劑外滲：-1、多數(shù)情況下僅需要進(jìn)行保守治療抬高肢體 使用冰袋冷敷 親密觀察。-2、假如懷疑發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，請外科醫(yī)生會診（二） 碘致甲狀腺功效亢進(jìn)：-通常發(fā)生時間很晚（數(shù)天或一周以后）-請內(nèi)分泌醫(yī)生會診對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第44頁(三)對比劑腎?。?1.對癥處理-2.親密觀察，如其它原因引發(fā)腎功效降低，科請腎病科醫(yī)生會診。-3.普通認(rèn)為透析對于對比劑腎病無顯著療效。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第45頁.（四）乳酸酸中毒：-1.監(jiān)控腎功效（血清肌酐水平），血清乳酸水平和血pH值改變-2.及時發(fā)覺乳酸酸中毒癥狀（嘔吐 嗜睡 惡心 上腹疼痛 食欲減退 呼吸過分 倦怠 腹瀉 口渴等）。-3.血液檢驗結(jié)果顯示乳酸酸中毒：pH7.25 且 乳酸5mmol對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理第46頁對比劑外滲處理 針對對比劑外滲，主要處理標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)：馬上停頓注射，停機(jī)，拔針；拔針前盡可能回吸對比劑；抬高患肢，用30%-50%濃度硫酸鎂濕敷、冷敷；如病情較重，適當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥，表面皮膚用“喜遼妥”涂抹D.通常72小時內(nèi)可好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)進(jìn)行性加重，提議外科會診