上消化道大出血解讀

1、上消化道大出血解讀一、病因和發(fā)病機制上消化道大量出血臨床常見有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害及胃癌，少見病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒癥等。1、食管、空腸疾病。反流性食管炎、食管癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征等 胃血管異常 胃黏膜下恒徑動脈破裂 Dieulafoy病、 動靜脈畸形，胃其他腫瘤如息肉 、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 淋巴瘤、壺腹周圍癌,鉤蟲病等2、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂：肝硬化；門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受壓。3、上胃腸道鄰近器官或組織病變：如膽道出血 胰腺癌累及十二指腸、主動脈瘤、 肝、脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸4、全身性疾?。海?）血管性疾病

2、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥 （2）血液?。?）尿毒癥（4）結締組織病：SLE等 （5）急性感染 如流行性出血熱（6）應急性潰瘍二、臨床表現 病變的性質 出血的部位 出血量與速度一、嘔血與黑便 幽門以上 兼有嘔血和黑便 出血量小速度慢 可僅黑便 幽門以下 僅表現黑便 出血量大速度快 可有嘔血 嘔血的顏色 咖啡色 鮮紅色伴血塊 黑便顏色 柏油樣 暗紅色 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 休克征象三、血象變化 出血早期 血液濃縮現象 3-4小時后 貧血 網織紅細胞增高 白細胞計數增高四、發(fā)熱 T38.50C 3-5天 五、氮質血癥 BUN 腸源性氮質血癥 24-48h達高峰 6.7 mmol/L 超過3

3、-4天 提示上消化道出血繼續(xù) 在血容量已補足 尿量仍少 應考慮腎功能衰竭（腎前性） 出 血 量 的 估 計 出 血 量 的 估 計 糞便潛血試驗 陽性 5-10ml/日出血量 黑 便 50-100 ml/日出血量 嘔 血 250-300 ml胃內積血 上消化道出血程度參考表 輕度 中度 重度失血量 400-500 ml 1000 ml 血 壓 基本正常 下降 收縮壓低于80mmHg脈 搏 正常 100次/分左右 120次/分 Hb 無變化 7-10g/L 7g/L癥 狀 無全身癥狀 頭昏心悸乏力 休克的臨床表現 等全身癥狀出血是否停止的判斷1.反復嘔血和黑便次數增多 性狀變稀 顏色變鮮紅或暗紅

4、色 腸鳴音亢進2.經快速補液輸血 周圍循環(huán)衰竭仍未見明顯改善 或好轉后有惡化3.紅細胞計數 血紅蛋白濃度 網織紅細胞計數4.補液尿量足夠的情況下 BUN持續(xù)或再次升高出血的病因診斷 1.病史 癥狀與體征 潰瘍病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病變 飲酒或服藥史2.實驗室檢查 血常規(guī) 大便潛血 肝功能 腎功能 3.急診內窺鏡檢查 出血后24-48h進行 檢查前先糾正休克、補充血容量、改善貧血 胃內積血可下胃管生理鹽水灌洗以免影響觀察 胃鏡下止血4.X線鋇餐檢查 應在出血停止 病情穩(wěn)定下進行 尤其對十二指腸降段以下部位病變有診斷意義 5.選擇性腹腔動脈造影原因不明的上消化道出血包括鏡檢失敗不能確診者慢性

5、復發(fā)性或隱原性出血 常是一些少見病 如血管異常 憩室炎造影的同時可給予介入止血治療6.其他 放射性核素99m锝標記紅細胞掃描、小腸鏡、吞線試驗等四、治療要點（一）一般搶救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢。（二）積極補充血容量：保持血紅蛋白在90100g/L為佳。（三）止血措施：1、藥物治療：胃內貫注去甲腎上腺素；血管加壓素靜脈滴注；H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑；生長抑素。2、三腔氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。3、內鏡直視下止血：噴灑藥物；注射硬化劑止血；高頻電凝或光凝或微波止血等。（四）手術治療食管胃底靜脈破裂大出血的止血措施1.藥物止血 血管加壓素 垂體后葉素 50U + 酚

6、妥拉明 20mg +5%G.S 40ml/iv 持續(xù)靜脈滴注 0.2-0.4U/min 也可舌下含服硝酸甘油0.6mg 1次/30min 副作用 腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、或心肌梗死。 生長抑素14肽 首劑250g/v 緩慢注射 250g/h持續(xù)靜脈滴注 生長抑素8肽 首劑100g/v 緩慢注射 25-50g/h持續(xù)靜脈滴注2.氣囊壓迫止血 三腔二囊管：胃囊壓50-70mmHg 食管囊內壓35-45mmHg 持續(xù)壓迫時間24h 缺點 痛苦較大 并發(fā)癥多（吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管黏膜壞死、心律失常）3.內鏡治療 內鏡下硬化劑注射 皮圈套扎 并發(fā)癥 局部潰瘍、再出血、穿孔、瘢痕狹窄等 非靜脈曲張破裂出血的止血措施 1.抑制胃酸的分泌 質子泵抑制劑 H2受體拮抗劑 宜靜脈給藥 2.內鏡治療 激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法 注射療法 簡便易行 注射藥物有腎上腺素、生理鹽水、組織膠或硬化劑4.介入治療 血管栓塞 或垂體后葉素由導管泵入五、護理評估（一）護理病史：1、詳細詢問嘔血、黑便情況；2、伴隨癥狀及出血誘因；3、既往病史；4、心理社會資料；（二）身體評估：1、生命體征；2、精神和意識狀態(tài)；3、皮膚和甲床顏色；（三）有關檢查六、主要護理問題1、組織灌注量改變2、恐懼3、潛在并