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文檔簡介

1、JSGE非酒精性脂肪性肝病臨床實踐指南解讀背景:在西方和許多亞洲國家, 飲食和生活方式的改變導致肥胖和代謝綜合征發(fā)生率顯著增加, 也導致了非酒精性脂肪性肝病 ( NAFLD)發(fā)病率顯著增加NAFLD是目前最常見的慢性肝病, 已成為重要的公共健康 問題。 因此需要 NAFLD/NASH 的循證臨床實踐指南,然 而目前尚無足夠的證據(jù)可以用于制定指南。日本胃腸病學會( JSGE) 總結(jié)了 1983 年至 2012 年 1月底的研究數(shù)據(jù),2015年2月發(fā)布了 非酒精性脂肪性肝病 / 非酒精性脂肪性肝炎循證臨床實踐指南定義:影像學和( 或) 組織學上存在肝臟脂肪變的證據(jù)并且排除其他肝臟疾病, 如酒精性肝

2、病在內(nèi)的其他慢性肝病。酒精攝入量 :女性 20 g/d, 男性 30 g/d 是診斷 NAFLD 的必要條件。 NAFLD的組織學特征是大泡樣脂肪變性,進一步被區(qū)分為NAFL和NASH。(Nonalcoholic Fatty Liver /Nonalcoholic Steatohepatitis)2010中國非酒精性脂肪性肝病診療指南2012美國非酒精性脂肪性肝病診療指南流行病學全 球 NASH 的 患 病 率 約 為 3% 5%,NAFLD/NASH 的診斷主要在中年男性和絕經(jīng)后女性中。 在西方國家, 普通成人 NAFLD 的發(fā)病率為 20% 40%3, 亞洲國家為 12% 30%。在我國上

3、海、 廣州等發(fā)達地區(qū), NAFLD 的發(fā)病率約為15%。 臨床特點NAFLD 患者在病情進展至肝硬化前通常無癥狀。 因此, NAFLD 通常是在常規(guī)健康體檢或其他疾病診療時發(fā)現(xiàn)。多數(shù) NAFLD 患者伴有肥胖癥、2 型糖尿病、 血脂異常和( 或) 高血壓。NAFLD不再被認為是一種原發(fā)性的肝臟疾病, 而認為是代謝綜合征的一部分。非肥胖或代謝綜合征相關的 NAFLD/NASH 可由藥物、 胰十二指腸切除術后、 廣泛小腸切除術后及內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、 垂體功能減退癥、 性腺功能減退癥和多囊卵巢綜合征等導致。診斷影像學或組織學檢測出肝臟脂肪變性無飲酒史或飲酒量 : 女性 20 g/d, 男

4、性 30 g/d排除如病毒性肝炎、 自身免疫性肝臟疾病以及代謝性或遺傳性肝病在內(nèi)的其他可導致脂肪肝的慢性肝病NASH 的診斷是除上述標準外, 肝組織活檢提示存在脂肪性肝炎。(NASH represents the most severe histologic form of NAFLD, which is defined by fat accumulation in the liver exceeding 5% of its weight. Uniform criteria for diagnosingand staging NASH are still debated)J Clin Gast

5、roenterol. 2014 Jul;48(6):467-73診斷方法血清學檢查:血清轉(zhuǎn)氨酶水平、細胞角蛋白( CK18) 片段。此外, NAFLD 纖維化評分及增強的肝纖維( ELF) 指標組合是預測肝纖維化的評分系統(tǒng)。影像學檢查:腹部超聲、CT、MRI,瞬時彈性超聲或Fiborscan 可無創(chuàng)性地檢測肝臟硬度病理學診斷: NAFL( 或非 NASH) 是組織學上有脂肪肝但無肝細胞損傷( 無氣球樣變) 的證據(jù)。NASH 存在肝脂肪變性、 炎癥以及肝細胞損傷( 氣球樣變)。病理分類: Matteoni 分類Matteoni 分 類:1 型 : 單純性脂肪變性2 型 : 脂肪變性合并小葉炎癥

6、3 型 : 脂肪變性合并肝細胞氣球樣變4型:3型基礎上同時合并Mallory-Denk小體或纖維化1、2型NAFLD是良性病程,而3或4型NAFLD是進展性病程。基于此差異Matteoni分類將1、2型NAFLD 的組織學形式定義為非NASH,3、4型為NASH。)病理分類: Brunt 分類Brunt分級: l級:肝細胞大泡性脂肪變性累計66以上,腺泡區(qū)偶見氣球樣變,偶有中性粒細胞浸潤,匯管區(qū)無炎癥; 2級:不同程度的肝細胞脂肪變性,腺泡區(qū)肝細胞明顯氣球樣變,腺泡及匯管區(qū)有慢性炎癥; 3級:全腺泡脂肪變,腺泡區(qū)肝細胞氣球樣變,排列紊亂,腺泡及匯管區(qū)炎癥明顯。 分期:1期:腺泡區(qū)竇周纖維化;

7、2期:腺泡區(qū)竇周纖維化,并有匯管區(qū)周圍纖維化; 3期:除以上纖維化外還有橋狀纖維化; 4期:肝硬化期。病理分類: NAFLD 活動性評分( NAS)NAS:(用于判斷治療反應或疾病進展情況)(1)肝細胞脂肪變:0分(66%)。(2)小葉內(nèi)炎癥(20倍鏡計數(shù)壞死灶):0分,無;1分(4個)。(3)肝細胞氣球樣變:0分,無;1分,少見;2分,多見。NAS 5 分可診斷為 NASH, NAS 3 分排除 NASH, NAS 3 4 分為 NASH 可能。肝纖維化分期:1 期為靜脈周區(qū)竇周纖維化( 1a : 輕度, 1b : 中度), 僅有門脈周圍纖維化為 1c ; 2 期為竇周纖維化合并門脈周圍纖維

8、化 ; 3期為橋接纖維化 ; 4 期為肝硬化。治療改變生活方式藥物治療手術治療其他治療:改變生活方式及手術干預(1)推薦通過為期 312個月的飲食控制和運動減肥,從而改善NAFLD/NASH 患者的肝功能和組織結(jié)構(gòu)(證據(jù)水平A,強度1)。(2)應用低熱量飲食減肥可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪變性。為了改善NAFLD/NASH,推薦優(yōu)化能量攝入,限制營養(yǎng)素攝入中脂肪的比例(證據(jù)水平 C,強度 2)。(3)盡管尚未明確運動對肝組織學的影響,但運動治療仍被推薦,因為單純運動治療即可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪變性(證據(jù)水平 B,強度 2)。(4)對于嚴重肥胖的NAFLD/NASH患者,減重手

9、術對改善其肝脂肪變性和NASH相關性肝炎有效(證據(jù)水平B,強度N/A)。(改善生活方式、減肥和增加運動量 已 被 證 明 有 效, 并 且 是 治 療 的 基 礎。)治療:藥物治療(1)推薦胰島素抵抗的 NASH 患者應用吡格列酮(證據(jù)水平A,強度2)。(2)推薦NASH患者應用維生素E,可提高肝臟的生物學和組織學參數(shù)(證據(jù)水平A,強度2)。(3)二甲雙胍對肝臟的組織學無明顯效果,不推薦其作為NASH患者的特異性治療(證據(jù)水平B, 強度2)。(4)不推薦應用常規(guī)劑量的熊去氧膽酸治療NAFLD或NASH(證據(jù)水平B,強度2)。藥物治療(5)推薦高膽固醇血癥的 NAFLD/NASH患者應用HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類藥物)(證據(jù)水平B,強度2)及依折麥布(證據(jù)水平C,強度2)。(6)推薦伴高血壓的 NASH 患者應用血管緊張素受體拮抗劑(證據(jù)水平C,強度2)(7)推薦 NASH患者應用己酮可可堿(證據(jù)水平A,強度N/A)。(8)甜菜堿對肝功能無明顯療效,不推薦將其作為NASH患者的一種特異性治療(證據(jù)水平B, 強度1)。治療:其它(1)推薦肝衰竭的晚期 NASH

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