肝移植麻醉簡介

1、肝移植麻醉介紹Synopsis of liver transplantation anesthesia重慶西南醫(yī)院麻醉科:何靜第1頁肝移植術(shù)介紹第2頁肝移植術(shù)歷史1955年Welch；1959年Moore實施狗同種異體原位肝移植。1963年Starzl美國丹佛1例兒童肝移植，第二年Absolon首次臨床異位肝移植。均未取得長久存活。19731983 夏穗生教授施行130例狗肝移植，我國大陸有18個單位共施行57例臨床肝移植， 存活時間最長264天。當前每年以8,000 - 10,000例次速度遞增,1年存活率90%，5年存活率75% - 80%。我院自上世紀末開始開展肝移植術(shù)。第3頁肝移植術(shù)適

2、應癥肝實質(zhì)疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功效衰竭、慢性活動性肝炎、先天行肝纖維性疾病、囊性纖維性疾病、多發(fā)性肝囊腫；先天代謝性疾?。憾嗄腋?、先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性；膽汁淤積性疾?。涸l(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化；肝臟腫瘤：原發(fā)性肝腫瘤行肝臟移植效果不佳，只有肝內(nèi)小腫瘤和肝纖維板層癌伴有肝硬化者例外。第4頁肝臟移植禁忌癥（相對）腦、心、腎等主要臟器功效衰竭者，連續(xù)低氧血癥，Pa250mmHg肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤取得性免疫缺點綜合癥敗血癥或或肝外感染表現(xiàn)右腹上區(qū)有復雜大手術(shù)史者年紀60歲以上者肝外門靜脈血栓及下腔靜脈血栓第5頁肝移植術(shù)分類按移植位置分：原位肝移植：切除受體

3、病肝，將供肝植入受體 原肝部位。 異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔其它部位，如脾床、盆腔或脊柱旁第6頁肝移植術(shù)分類按供體分：異種肝移植同種異體肝移植、親體肝移植自體肝移植第7頁肝移植術(shù)分類按供肝體積減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納情況下，切除供肝一部分后再原位植入活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體原肝部位。劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。第8頁肝移植術(shù)分類按手術(shù)方式經(jīng)典式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個供肝植入受體原肝部位。背馱式肝移植：切除病肝時保留受體肝后下腔靜脈，將供肝肝上下腔靜脈與

4、受體三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟血液流出道，同時結(jié)扎供肝肝后下腔靜脈。 原位輔助性肝移植：保留受體部分肝臟，將減體積后供肝植入病肝切除部分位置。第9頁經(jīng)典式全肝移植術(shù)第10頁經(jīng)典式部分肝移植術(shù)第11頁背馱式肝移植第12頁肝移植手術(shù)分期病肝切除期(無肝前期)： 從切皮至病肝取出，此階段以鉗夾門靜脈為終點。包含了對病肝游離和松解。主要問題是術(shù)中出血。 無肝期： 從鉗夾門靜脈和肝動脈開始至新肝腔靜脈和門靜脈吻合完成并開放供血為止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要問題是下腔靜脈回流受阻，腸道和下肢瘀血。包括到靜脈靜脈體外轉(zhuǎn)流應用。新肝再灌注期：

5、從開放下腔靜脈和門靜脈阻斷鉗使移植肝供血開始直至吻合肝動脈、膽總管及關腹結(jié)束手術(shù)為止。此期主要問題是再灌注綜合征和凝血病。第13頁終末期肝病對機體影響第14頁終末期肝病對機體影響肝臟是體內(nèi)最大器官，其中進行著各種復雜合成和代謝功效。在終末期肝病時，因為肝功效衰竟竭引發(fā)臨床表現(xiàn)廣泛，包括到其它每一個系統(tǒng)，由此造成病理性改變對麻醉處理是很大挑戰(zhàn)。第15頁終末期肝病對機體影響其臨床表現(xiàn)甚多，包含：體循環(huán)高動力狀態(tài)、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、低血糖癥、免疫損害等。第16頁體循環(huán)高動力狀態(tài)慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動力

6、狀態(tài)，患者常含有顯著心輸出量增加，外周阻力降低以及低動脈壓。其發(fā)生機制不完全清楚，不過肝臟去除血管舒張物能力減低，以及動靜脈直接通路開放是最可能機制.第17頁肝腎綜合征是慢性肝病患者出現(xiàn)進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功效不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動脈循環(huán)血液動力學改變?yōu)樘卣饕唤M臨床綜合征。與腎前性高氮質(zhì)血癥難以相判別。腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜補液處理反應良好肝腎綜合征只有進行肝移植才能逆轉(zhuǎn)。第18頁依據(jù)肝功效、氮質(zhì)血癥嚴重程度及病程分為三期氮質(zhì)血癥前期：進行性少尿，對利尿劑反應較差，腎臟對肌酐去除率減低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血鈉偏低； 氮質(zhì)血癥期：少尿，天天尿量少于400ml，并逐天

7、降低，尿比重正?；蛟龈?。血尿素氮逐步升高，尿毒癥逐步發(fā)展，血肌酐中度增高，血鈉深入降低。 氮質(zhì)血癥終末期：尿量顯著降低或無尿，低血壓，肝功效顯著惡化，可產(chǎn)生肝性腦病、深度昏迷，最終常死于肝腎功效不全、消化道出血、感染及高鉀血癥等。第19頁肝肺綜合征在排除原發(fā)心肺疾患后三聯(lián)征：基礎肝臟病、肺內(nèi)血管擴張和動脈血氧合功效障礙。臨床特征肺氣體交換障礙造成動脈血液氧合作用異常：肺泡氣-動脈血氧分壓差上升，低氧血癥，是HPS主要生理基礎。動脈血氣分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和仰臥位時PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升1520mmHg。呼

8、吸室內(nèi)空氣和100%氧氣時PaO 2 測定也有主要價值。A-aPO 2 較PaO 2 更靈敏，可作為HPS主要診療依據(jù)。 第20頁肝性腦病是肝病造成神經(jīng)功效降低一個可逆性疾病，表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷。其機制還未確定，但可能與氨、GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)相關。肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生，電解質(zhì)紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血、門-體循環(huán)減壓術(shù)等經(jīng)常是肝性腦病誘因。第21頁門脈高壓因為肝硬化時正常肝結(jié)構(gòu)破壞而使門脈血管阻力增加所致，內(nèi)臟血流量增加以及鈉、水潴留也有利于門脈高壓發(fā)展。高壓血流尋求低壓通路，于是形成了靜脈側(cè)支,膨脹靜脈在腹壁、食管-胃底靜脈曲張，食管-胃底靜脈曲張所致出血會造成

9、顯著血液動力學改變。第22頁腹水是因為慢性門脈高壓、低白蛋白血癥以及因為醛固酮和抗利尿激素分解降低引發(fā)水鈉潴留所致。治療時慣用利尿劑，但這可能造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。消除腹水固能夠改進呼吸困難，但腹水快速降低(如大量腹水時剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定。第23頁凝血障礙終末期肝病患者都有凝血障礙。肝臟對凝血因子合成降低；脾功效亢進造成血小板降低；可引發(fā)凝血障礙促血小板因子缺乏也可造成血小板生成降低；肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物去除降低；在一些肝病患者亦可組成凝血障礙。第24頁麻醉前評定第25頁麻醉前評定評定病人肝病嚴重程度、主要器官功效、全身情況以及移植前活動情況等是影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率主要

10、原因術(shù)前必須詳細評定，預計愈后，預估術(shù)中和術(shù)后風險并采取針對性預防辦法。第26頁普通情況術(shù)前應給予病人主動支持治療，盡可能改進病人肝功效及全身情況。年紀：年紀越大，合并癥越多，肝移植并發(fā)癥發(fā)生率越高，高齡是患者存活率下降主要原因。 病人活動情況：依次為：在家自理、住院依賴、ICU依賴、以及呼吸機依賴，次序靠后者肝移植后并發(fā)癥和死亡率增高。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良患者術(shù)后抵抗感染能力下降，易發(fā)生難以控制感染。第27頁肝臟功效評定Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分系統(tǒng)依然是評定肝病嚴重程度和圍術(shù)期風

11、險主要評定方法。以Child-Turcotte-Pugh分級評價，術(shù)前低蛋白、腹水及黃疸程度越重，術(shù)中風險越大，麻醉管理越困難，術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥越多。第28頁Child-Turcotte-Pugh評分項 目評1分 評2分 評3分 肝性腦?。墸o1，23，4腹水無輕度中度總膽紅素（umol/L）3434-5151凝血酶原時間延長（秒） 44-6 6白蛋白 3528-35 28第29頁終末期肝病模型MELD評分計算公式：R = 9.6ln (肌酐mg/dl) +3.8ln (膽紅素mg/dl) +11.2lnINR=(PTtest/PTnormal)ISI +6.4病因(膽汁淤積性和

12、酒精性肝硬化為0 ,病毒等其它原因肝硬化為1)結(jié)果取整數(shù)。第30頁CTP、MELD評分臨床意義CTP分級是預測肝硬化患者首次曲張靜脈破裂出血后1年內(nèi)死亡主要原因?？偡郑篈級 5-6分 B級 7-9分 C級=10分。CTP分級A級者5%，B級 25%，C級50%。MELD評分在預測終末期肝病患者3個月死亡風險優(yōu)于CTP分級。終末期肝病患者3個月病死率：MELD分值40分為71.3%。第31頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定主要包含：肝性腦病及其嚴重程度；顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)。中樞神

13、經(jīng)系統(tǒng)評定對于控制顱內(nèi)壓、提升腦灌注壓和平均動脈壓、預防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、調(diào)整圍術(shù)期液體治療、合理應用血管活性藥品等含有主要意義。第32頁肝昏迷分期1期，又稱昏迷前驅(qū)期：有細微性格和行為異常；反應和回答下列問題尚正確。普通無神經(jīng)體征，或僅有輕微表現(xiàn)?？捎懈握痤?。腦電圖檢驗多數(shù)正常。第33頁2期，又稱昏迷前期：以精神錯亂、意識含糊、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)，比前一期癥狀加重。定向力和了解能力均減低；不能完成簡單計算和智力動作；常有語言不清，書寫障礙，舉動反常；時有幻視、幻覺、恐懼狂躁，近似普通精神病表現(xiàn)。有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力增高、腱反射亢進，錐體束征陽性、腦電圖常出現(xiàn)異常波形。第34頁

14、3期，又稱昏睡期：以整天昏睡和嚴重精神錯亂為主，各種神經(jīng)病理體征陸續(xù)出現(xiàn)，并逐步加重。大部分時間處于昏睡之中，但呼之能醒，答話極不準，幻覺，神志不清。肌張力增高，四肢被動運動有抵抗，錐體束征常呈陽性，腦電圖不正常。第35頁4期，又稱昏迷期：患者完全喪失神志，進入昏迷狀態(tài)，呼之不應，不能叫醒。但對疼痛刺激還有反應，有時出現(xiàn)張目凝視，淺昏迷時膝腱反射亢進，肌張力增高。病情繼續(xù)發(fā)展，則進入深昏迷。此時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，呼吸過分換氣，陣發(fā)性驚厥，各種刺激無反應。第36頁循環(huán)系統(tǒng)功效評定高排低阻是晚期肝硬化患者循環(huán)系統(tǒng)主要病理生理改變，并大多合并不一樣程度心肌病。術(shù)前需要對心肌病嚴重程

15、度、是否合并冠狀動脈疾病、心血管對腎上腺素能藥品敏感性以及心臟貯備功效等進行全方面評定。第37頁ECG、超聲心動圖是必須檢驗，因為心律失常、瓣膜病變以及心衰能顯著增加手術(shù)風險。懷疑有冠心病患者必要時應行冠狀動脈照影檢驗，嚴重冠狀血管病變可首先考慮做PTCA或CABG。循環(huán)系統(tǒng)評定有利于預測與循環(huán)系統(tǒng)相關各種風險，如心衰、再灌注綜合征發(fā)生、移植后肝臟功效恢復等，也有利于圍術(shù)期液體管理、血管活性藥品使用、腎功效保護，甚至改變手術(shù)術(shù)式等，確保順利渡過圍術(shù)期，降低并發(fā)癥和提升肝臟移植手術(shù)質(zhì)量。第38頁肺動脈高壓分為：輕度(25mmHgmPAP35mmHg)、中度(35mmHgmPAP45mmHg)。肺

16、動脈高壓可造成右心衰竭而致病人死亡。右心功效狀態(tài)能否耐受肺動脈高壓是決定接收還是放棄手術(shù)關鍵原因。中重度肺動脈高壓圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加，術(shù)前需要用依前列醇等治療降低肺動脈壓力，假如對治療有效，mPAP降低到35mmHg，能夠進行肝臟移植。重度肺動脈高壓假如治療有效，右心代償功效很好，加之圍術(shù)期主動治療肺動脈高壓， PAP有顯著下降，也可考慮行肝臟移植。第39頁呼吸系統(tǒng)功效評定肝肺綜合征：是肝功效不全、肺內(nèi)血管擴張和低氧血癥三聯(lián)征。其特點是直立性低氧血癥(從仰臥位到坐立位Pa02下降3 mHg)。診療標準：肝病患者，肺血管擴張，呼吸室內(nèi)空氣時氧分壓下降(Pa0220 mmHg)。只要吸

17、入10002后20分鐘Pa02升高顯著(Pa02400 mmHg)肝移植后風險較小，應該是肝移植指征。當吸空氣Pa0250 mmHg，或吸純氧20分鐘后Pa02改進不顯著(Pa0215 mgdL)或24-h肌酐去除率40 mLmin；沒有休克，現(xiàn)在沒有細菌感染，當前或最近沒有接收腎毒性藥品治療，而且沒有胃腸液體丟失或經(jīng)腎臟液體丟失；在停頓利尿劑和用15L等張鹽水擴容后腎功效沒有連續(xù)改進；蛋白尿500 mgdL及超聲檢驗沒有實質(zhì)性腎病或尿路梗阻證據(jù)。第42頁肝腎綜合征診療附加標準：尿量500 mLd；尿鈉濃度血漿滲透濃度；血清鈉濃度130 mEqL；尿紅細胞記數(shù)50個高倍視野。主要標準必須存在，

18、附加標準不是必須但可提供支持證據(jù)。第43頁肝腎綜合征肝移植是治療HRS最終療法，不過伴有HRS病人肝移植成功率比腎功效正常者低。我院大多數(shù)采取經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)式，術(shù)中對腎功效有一定影響，所以術(shù)前必須預計腎功效，對已經(jīng)有腎功效不全患者應該提醒外科醫(yī)師選擇其它適當術(shù)式或盡可能縮短腎缺血時間。第44頁水、電解質(zhì)和酸堿平衡終末期肝病患者大多存在不一樣程度酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應仔細評定，找到可能造成酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂原因，針對性進行調(diào)控，為手術(shù)和麻醉提供良好內(nèi)環(huán)境基礎。同時也為圍麻醉期內(nèi)環(huán)境調(diào)控提供依據(jù)。亦應對血糖水平以及術(shù)中可能出現(xiàn)血糖改變趨勢進行評定，便于術(shù)中采取預防性應對辦法。第45

19、頁凝血功效評定肝臟負責合成絕大多數(shù)凝血因子，同時也負責合成凝血抑制因子、纖溶蛋白及其抑制因子，同時肝臟也負責滅活和去除凝血酶和纖溶酶。肝臟對預防高凝、低凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解等緩解起著主要調(diào)整作用。術(shù)前結(jié)合全部試驗室檢驗和臨床癥狀及體征對患者凝血功效進行全方面細致評定，對于預測術(shù)中可能出現(xiàn)與凝血相關各種風險、針對性制訂圍術(shù)期調(diào)控方案、凝血藥品和血液制品準備、調(diào)整液體治療方案、降低出血和輸血，降低圍術(shù)期并發(fā)癥等很多方面和不一樣層面含有主要意義。第46頁門脈高壓門靜脈大于10mmHg即為門脈高壓，壓力大于16mmHg則出血和死亡率顯著增加。對門脈高壓評定包含：側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、食管胃底靜脈出血情況、腹水

20、等全方面準確評定，有利于指導和預測無肝期血流動力學穩(wěn)定、消化道水腫和出血、開放后再灌注綜合征發(fā)生可能性和嚴重程度、提醒小心可能造成出血操作，如放置胃管和食道超聲。第47頁麻醉前準備第48頁儀器設備準備麻醉機（有PEEP）、監(jiān)護儀（常規(guī)、CO、4通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測）變溫毯（暖風機）、液體加熱裝置（輸液、輸血、腹腔沖洗）TEG（凝血監(jiān)測）儀血氣分析儀（血氣、電解質(zhì)分析）血液回收機（腫瘤病人不用）TEE 、PICCO第49頁物品及耗材準備氣管插管及相關物品有創(chuàng)穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有創(chuàng)監(jiān)測用物品（Swan-Ganz PAC、4壓力換能器、加壓輸液器）微量輸注泵及注射器、靜脈延長

21、管等第50頁麻醉藥品準備依據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗及個人喜好結(jié)合以下標準進行選擇及準備麻醉選擇標準：快速起效；對循環(huán)無顯著抑制；代謝不依賴肝臟或?qū)Ω闻K依賴小慣用藥品：咪達唑侖、地氟烷、七氟烷、異氟烷、依靠咪脂、丙泊酚、右美托咪啶；芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼；阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨第51頁其它藥品準備血管活性藥品：腎上腺素（1:10:100、泵注）、去氧腎上腺素（100 ug/ml）、異丙腎上腺素（10 ug/ml）、去甲腎上腺素（10 ug/ml、泵注）、多巴胺（泵注）、硝酸甘油（泵注）、PGE1（泵注）、麻黃堿、阿托品、胺碘酮、艾司洛爾血液保護藥（烏司他丁）、抑酸藥（預防應激性潰瘍

22、）、利尿藥（呋噻咪）、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉。勃脈力、代血漿（聚明膠、佳樂施、萬汶、賀姆）等第52頁血制品準備細細胞、血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、白蛋白凝血酶原復合物、凝血因子第53頁麻醉實施過程第54頁麻醉誘導因肝移植病人多合并肝肺綜合征，肺貯備差，麻醉誘導給藥前注意充分給氧去氮；麻醉誘導要求力爭平穩(wěn)，防止血流動力學發(fā)生猛烈波動，必要時可進行“滴定”誘導；重癥或循環(huán)不穩(wěn)患者麻醉誘導前局麻下穿刺并監(jiān)測左橈動脈；氣管插管操作輕柔，防止損傷出血，肝昏迷等預計須長久帶管者可行經(jīng)鼻氣管插管。第55頁麻醉維持麻醉深度宜維持在一個相對較深水平。以抑制植物神經(jīng)反射，降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放和循環(huán)

23、波動；還可防止大出血后術(shù)中知曉發(fā)生。防止使用麻醉藥品大量蓄積麻醉維持方案。麻醉維持應平穩(wěn)衡定，可采取連續(xù)泵注方法。防止長時間或新肝開放肝門前后應用N2O，以免加重腸脹氣及氣栓。機械通氣時如無禁忌，盡可能予PEEP，以預防和治療肺水腫第56頁麻醉恢復是否早期拔除氣管導管？應依據(jù)病人情況、術(shù)中是否平穩(wěn)、外科技術(shù)水平、術(shù)后護理條件等情況，綜合考慮后決定。不論任何情況，均須充分進行術(shù)后疼痛處理?？刹扇「鞣N藥品、各種路徑多模式鎮(zhèn)痛方案。出手術(shù)室應全方面監(jiān)護并備搶救藥品。第57頁麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG（T波、ST）、NBP、SPO2、ETCO2、體溫、尿量（連續(xù)、動態(tài)）、肺順應性、氣道阻力、麻醉氣體監(jiān)測

24、。有創(chuàng)監(jiān)測：ABP、CVP（上腔、下腔）、PA、PCWP、CO、血溫凝血監(jiān)測（TEG）、血氣分析（血氣、酸堿、電解質(zhì)、HCT、HGb）、TEE（經(jīng)食道超聲）第58頁肝移植各期常見問題及處理第59頁肝移植術(shù)中常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥處理低溫輸液輸血加溫，變溫毯，暖氣被，溫水腹腔沖洗高鉀血癥葡萄糖酸鈣，呋噻咪利尿，過分通氣或碳酸氫鈉糾正酸中毒，葡萄糖和胰島素，血液透析低鈣血癥氯化鈣或葡萄糖酸鈣低血壓維持適當血容量，糾正低血鈣、鎂，糾正酸中毒，應用適當血管活性藥品低蛋白補液以膠體液為主，輸白蛋白心律失常正確診療心律失常，判斷其風險及病因，非致命性心律失常首先對因治療，致命性心律失常應用恰當抗心律失常藥

25、品，伴血壓下降者可適當應用血管活性藥品少尿維持足夠血容量，增加腎灌注壓，利尿藥應用（速尿、甘露醇），降低影響尿量升壓藥用量大出血及時觀察及統(tǒng)計出血量，非腫瘤病人可進行血液回收，依據(jù)出血量及HCT、HGB、TEG結(jié)果進行對應成份輸血第60頁病肝切除期常見問題從麻醉開始，到阻斷肝門為止有近30%左右患者曾有手術(shù)史，游離肝臟需要更長時間，出血更多切除病肝通常是整個手術(shù)過程中最困難、也可能是出血最多時期因操作困難，因手術(shù)操作引發(fā)循環(huán)波動較大大出血可加重凝血障礙，大量補液可降低體溫第61頁處理充分備血，依據(jù)失血情況及檢驗結(jié)果補充晶體液、代血漿、成份血等發(fā)生低血壓或操作影響循環(huán)時，可應用血管活性藥品（多巴

26、胺）如須大劑量使用多巴胺時，CO測定時發(fā)覺高排低阻時，可換用去甲腎上腺素肺動脈高壓時可應用PGE1靜脈注射烏司他丁以降低凝血物質(zhì)消耗，保護凝血功效靜脈注射地塞米松等糖皮質(zhì)激素，以防過敏，發(fā)揮充許作用保護體溫，應用變溫毯，輸血輸液加溫等第62頁影響循環(huán)手術(shù)操作游離肝臟時可因壓迫大血管而影響循環(huán)切除肝臟過程中可產(chǎn)生大量失血，尤其是游離肝右葉后面 是最易出現(xiàn)靜脈側(cè)枝循環(huán)破裂出血 游離和牽拉下腔靜脈時，常發(fā)生心律失常和陣發(fā)性低血壓第63頁無肝期常見問題從阻斷肝門到開放肝門，此期無血液流經(jīng)肝臟繼續(xù)大量失血凝血物質(zhì)連續(xù)消耗且得不到肝臟補充因熱量丟失及產(chǎn)熱降低，體溫深入下降尿少或無尿第64頁無肝期常見問題無肝、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，造成氧合下降、代謝性酸中毒、高血鉀、低血鈣、低血鎂水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，低體溫，可誘發(fā)致命性心律失常阻斷門靜脈和下腔靜脈，回心血量降低50%-60 %，CI、MAP、PCWP及CVP顯著下降，