甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、 天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院內(nèi)科 李素芬 甲狀腺功效亢進(jìn)癥 第1頁主要內(nèi)容 概述 甲亢臨床表現(xiàn) 及輔助檢驗(yàn) 甲亢診療及判別診療 甲亢治療 一二四三第2頁一、概述第3頁（一）甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)第4頁 組織結(jié)構(gòu)第5頁（二）甲狀腺激素2、運(yùn)輸在血液中主要與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合甲狀腺素（T4）：TT4（99.97%）、FT4(0.03%)三碘甲腺原氨酸（T3）:TT3（99.7%）、FT3（0.3%）第6頁第7頁（二）甲狀腺激素3、TH代謝甲狀腺 :100%T4 20%T3 80%T3I型脫碘酶第8頁 (三)、定義甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病甲狀腺毒癥甲狀腺功效亢進(jìn)癥Graves

2、病第9頁 （四）、甲狀腺功效亢進(jìn)癥分類1、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）2、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢3、自主高功效腺瘤（Plummer disease）4、碘甲亢（IIH）5、垂體性甲亢6、橋本甲亢7、新生兒甲狀腺功效亢進(jìn)8、濾泡狀甲狀腺癌9、HCG相關(guān)性甲亢 第10頁二、 甲亢臨床表現(xiàn)及輔助檢驗(yàn)第11頁（一） Graves病臨床表現(xiàn)： 1、甲狀腺毒癥高代謝癥候群 2、彌漫性甲狀腺腫 3、突眼 4、脛前粘液性水腫第12頁高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解脂肪分解合成 糖吸收利用糖原分解產(chǎn)熱散熱 1、甲狀腺毒癥第13頁精神、神經(jīng)消化

3、系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手細(xì)震顫心悸、心律失常SBP 脈壓多食、易饑大便次數(shù)增多肢體肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)降低或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)第14頁彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 2、 彌 漫 性 甲 狀 腺 腫第15頁 3、眼征畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感第16頁單純性突眼與浸潤性突眼判別單純性 / 良性浸潤性 / 惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對(duì)稱性發(fā)病機(jī)理？18mm顯著突出可致眼瞼閉合不全左右對(duì)稱左右突眼度不等（3mm）第17頁 4、脛前粘液性水腫 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水

4、腫，下1/3. 第18頁（二）、輔助檢驗(yàn)三 大 類 檢 查甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺本身抗體測(cè)定甲狀腺影像學(xué)檢驗(yàn) 第19頁直接反應(yīng)甲狀腺毒癥指標(biāo)：TT4、 FT4 ；TT3、 FT3 TSH測(cè)定意義：診療甲亢最敏感指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減診療和治療監(jiān)測(cè)。1、甲狀腺激素測(cè)定第20頁2.甲狀腺本身抗體 TRAb（TSH受體抗體） 判別甲亢病因，診療指標(biāo)之一 可作為 ：病因診療 、判斷預(yù)后 、停藥指標(biāo) 新診療Graves病患者, TRAb陽性率75%96%TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）TGAb（甲狀腺結(jié)合球蛋白抗體）第21頁 核素掃描（SPECT） 甲狀腺超聲 甲狀腺CT （二）、輔助

5、檢驗(yàn)3、影像學(xué)檢驗(yàn)第22頁 Graves病患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像第23頁 CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火海征”腫大甲狀腺第24頁 CT檢驗(yàn)氣管兩側(cè)較高密度軟組織影為甲狀腺第25頁 三、 甲亢診療與判別診療第26頁1、功效診療：確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) （1）高代謝癥候群臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺激素水平增高依據(jù) TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低2、定位診療：甲亢診療 確定病變部位在甲狀腺第27頁 3、病因診療：GD診療 甲亢診療成立 甲狀腺彌漫性腫大 浸潤性突眼 脛前黏液性水腫 TRAb陽性為診療必備條件為輔助條件第28頁（二）判別診療1、甲狀腺毒

6、癥原因判別 甲狀腺功效亢進(jìn)癥 破壞性甲狀腺毒癥： 藥品性甲狀腺毒癥2、甲亢原因判別 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主高功效腺瘤 垂體TSH瘤 橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎Graves病第29頁 疾病特點(diǎn)甲狀腺功效亢進(jìn)癥破壞性甲狀腺毒癥藥品性甲狀腺毒癥高代謝癥狀有有有T3、T4高高高TRAb+或-TPOAb-+或-甲狀腺超聲腫大、結(jié)節(jié)、腺瘤腫大或正常無特異性改變甲狀腺核素掃描高攝取率低攝取率無特異性改變用藥史使用甲狀腺激素1、甲狀腺毒癥原因判別（二）判別診療第30頁2、甲亢原因判別（二）判別診療 疾病特點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主高功效腺瘤垂體TSH瘤Graves病高代謝癥狀有有有有T3、T4高高高高TSH低低高低T

7、RAb-+甲狀腺超聲結(jié)節(jié)樣腫大可見腺瘤彌漫性腫大彌漫性腫大甲狀腺核素掃描不均勻高攝取多發(fā)燒結(jié)節(jié)瘤樣高攝取單個(gè)熱結(jié)節(jié)均勻高攝取均勻高攝取垂體核磁-可見腫瘤第31頁四、 甲亢治療（ Graves?。┑?2頁 （一）、抗甲狀腺藥品(ATD)（二）、放射性碘治療（三）、手術(shù)治療 第33頁1、藥品分類：硫脲類 丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑類 甲巰咪唑（MMI 塞治）作用機(jī)制： 抑制TH合成； 抑制免疫球蛋白生成，血TRAb； PTU還在外周組織抑制I型脫碘酶而阻止 T4T3 。 （一）、抗甲狀腺藥品治療第34頁2、適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大不宜手術(shù)者：孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病術(shù)前準(zhǔn)備，

8、或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用放射性碘治療作為放射性131I治療前后輔助治療 （一）、抗甲狀腺藥品治療第35頁治療期減量期維持期MMI1次/日10-20mg/天5-10mg/天PTU3次/日50-150mg/次50-100mg/天每個(gè)月復(fù)查，癥狀緩解，TH恢復(fù)正常 2-4周減藥一次，至最小劑量維持每2月復(fù)查，1-1.5年3、劑量與療程（一）、抗甲狀腺藥品治療三個(gè)階段都有個(gè)體差異第36頁 濾泡細(xì)胞聚碘（I） TPO（過氧化物酶） 活性碘 Tg（甲狀腺球蛋白）碘化酪氨酸（有機(jī)化） TPO 偶聯(lián)甲狀腺素 三碘甲狀腺原氨酸（T4） （T3）100% 20%（儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡腔中） 甲狀腺激素（thyroid ho

9、rmone，TH）第37頁4、停藥、緩解與復(fù)發(fā)問題停藥指證： 臨床癥狀緩解 甲狀腺激素恢復(fù)正常 甲狀腺腫大顯著縮小 TRAb 轉(zhuǎn)陰緩解：停藥1年，血清TSH及甲狀腺激素正常。復(fù)發(fā)：指甲亢完全緩解，停藥六個(gè)月以后再度發(fā)生 甲亢者。主要在第1年。3年后則顯著降低 。 治愈率40%左右，50-60%復(fù)發(fā)。第38頁5、不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重(必須停藥） -粒細(xì)胞缺乏癥（0.1-0.5%） -剝脫性皮炎 -中毒性肝炎（黃疸） 普通（對(duì)癥處理） -白細(xì)胞降低 -皮疹 5% -轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 第39頁 原理：釋放射線，破壞甲狀腺組織1、適應(yīng)證中度甲亢、年紀(jì)在25歲以上患者反抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能

10、繼續(xù)使用，或ATD長久治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者甲亢合并心臟病、或伴血細(xì)胞降低、合并肝腎功效損傷浸潤性突眼 （二）、放射性131I治療第40頁2、禁忌證 妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)年紀(jì)在25歲以下者有嚴(yán)重心、肝、腎等功效衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者白細(xì)胞在3109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5109L重癥浸潤性突眼癥甲狀腺危象 第41頁3、治療效果及并發(fā)癥 效果：治愈率可高達(dá)85%。并發(fā)癥：甲減：暫時(shí)或永久性放射性甲狀腺炎：見于治后7l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象突眼改變：不一樣患者結(jié)果不一致誘發(fā)甲狀腺危象：未控制甲亢 第42頁1、適應(yīng)證中、重度甲亢，長久服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長久服藥者甲狀腺巨大，有壓迫