從一典型病例中談急性感染性心內(nèi)膜炎的診斷及治療

1、急性感染性心內(nèi)膜炎合并全身多臟器嚴重感染一例匯報人：王瑞鈺 第1頁病人信息：男，46歲主訴：發(fā)燒伴頭昏、頭痛10+天現(xiàn)病史：入院前10+天，患者劃船時不慎傷及右足，自行用藥酒處理后未予重視，3天后患者出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒，體溫高達39，伴頭痛、頭昏，呈連續(xù)性，休息后無緩解，同時伴腹痛，全腹部為主，無咳嗽、咳痰、無意識障礙、無視物含糊，無肢體無力、無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)提醒血象增高，行頭顱CT提醒：左側(cè)枕葉低密度影，當初考慮診療“敗血癥、顱內(nèi)感染”，給予抗感染治療（詳細不詳）后，患者仍有發(fā)燒（體溫波動在38-40之間），同時頭痛、頭昏及腹痛癥狀加重，為深入治療遂入我院，急診

2、以“顱內(nèi)感染？”于7月4日收入我科。第2頁既往史及家族史：否定高血壓、糖尿病、冠心病史，吸煙20+年，平均3-4支/天，偶飲酒，家族史無特殊。入院時查體： T 36.2，P 71次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg。神清、精神差，對答切題，構(gòu)音含糊，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙手掌及足底可見散在紅色瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律齊，心界向左擴大，心前區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙肺未聞及干濕啰音，腹軟，無顯著肌擔心及反跳痛，肝脾未捫及，移動濁音可疑陽性，腸鳴音正常，雙下肢脛前及足背凹陷性水腫。 ?？撇轶w：眼球各向運動到位，未見眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，

3、四肢肌張力正常，四肢肌力級，四肢腱反射對稱，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)痛覺對稱，雙側(cè)指鼻準，雙側(cè)跟膝脛試驗陰性，頸阻陽性，克氏征陰性，布氏征陰性，病理征未引出。第3頁入院診療：1.發(fā)燒、頭痛待診：顱內(nèi)感染？ 2.腦栓塞（左側(cè)枕葉）？3.敗血癥？ 4.感染性心內(nèi)膜炎？ 5.腹痛待診：腹腔感染？缺血性腸?。康?頁7月4日 入院后馬上完善血培養(yǎng)（結(jié)果未回），其它檢驗以下：血常規(guī)： WBC 10.16*109 NEU 8.93 *109 N% 87.9 % RBC 3.35 *1012 HB 107.0g/L PLT 151 *109 肝腎功、電解質(zhì)：總蛋白51g/L，白蛋白 20g/L，余肝腎功未見顯著異

4、常。心肌酶譜：CTNT 0.225ug/L BNP 3486ng/L 。心電圖：高側(cè)壁T波改變。生化： C-反應(yīng)蛋白 61.20 mg/L ，血 沉 74mm/h 抗鏈球菌溶血素O 702.0 IU/ml PCT 0.29 ng/mL 凝血：凝血酶原時間 13.8 s ，凝血酶原活動度 68.2 % ，活化部分凝血活酶時間 26.8 s ，凝血酶時間 13.6 s ，D二聚體 7.72 mg/L FEU ，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 31.4 g/ml 。診療經(jīng)過： 入院后馬上給予連續(xù)心電血壓監(jiān)測，中心吸氧。給予患者美羅培南 1g q8h+替考拉寧0.2g qd 抗感染，泮托拉唑保護胃黏膜，樂凡命

5、、丙氨酰谷氨酰胺營養(yǎng)支持，絡(luò)泰改進循環(huán)等對癥處理。第5頁7月4日 診療經(jīng)過： 患者連續(xù)發(fā)燒，體溫波動在38-40，并有顯著頭痛癥狀，故馬上完善腰椎穿刺：見有清亮腦脊液流出，測量顱內(nèi)壓為 150mmH2O。生化：氯 118 mmol/L ，糖 4.0 mmol/L ，腦脊液蛋白 0.58 g/L 。常規(guī)：蛋白 陽性1+ P，細胞總數(shù) 20.0 *106/L ，有核細胞數(shù) 17.0 *106/L 腦脊液細菌涂片及培養(yǎng)：未找到細菌。第6頁 患者連續(xù)發(fā)燒，頭痛癥狀無緩解，仍有顯著腹痛，未訴心累氣促，心悸，胸悶胸痛等其它不適，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及腦脊液檢驗結(jié)果，病毒性腦炎不能排除，故加用更昔洛韋250mg

6、 q12h抗病毒，甘露醇 125ml q8h降顱內(nèi)壓，并使用人血白蛋白 50ml qd補充白蛋白，間斷使用洛芬待因、曲馬多止痛。（后于7月8日停用更昔洛韋）。7月6日 診療經(jīng)過： 再次查體發(fā)覺心前區(qū)雜音較前增強，向左腋下傳導，三尖瓣區(qū)亦可聞及顯著收縮期雜音。故馬上完善心臟彩超。第7頁7.6第8頁第9頁第10頁至此，當前患者診療為：感染性心內(nèi)膜炎，考慮急性可能性大！7月6日 診療經(jīng)過： 停用美羅培南，單用替考拉寧0.2g qd 抗感染治療。 患者連續(xù)頭痛，發(fā)燒，腹痛，腹脹無緩解 ，病情加重，外出完善頭顱MRI，全腹部增強CT，結(jié)果回示以下 ：7月8日 第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第1

7、6頁頭顱MRI提醒：右側(cè)額葉、左側(cè)頂枕葉及右側(cè)顳枕葉多發(fā)大小不一圓形、卵圓形及不規(guī)則形薄壁囊性占位，灶周水腫顯著，考慮為感染性病變，多發(fā)腦膿腫可能性大。腹部CT及CTA提醒：肝膈面實質(zhì)內(nèi)、脾臟實質(zhì)內(nèi)及右腎低密度區(qū)，考慮為感染性病變可能性大，肝右葉多個點狀鈣化。腹盆腔少許積液。掃描層面雙肺底斑片狀含糊影及條索影，考慮炎癥可能。雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織受壓不張。腹部CTA提醒：腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈主干及其主要分支未見顯著狹窄及擴張。診療經(jīng)過：第17頁 患者入院先后兩次行血培養(yǎng)提醒：未見細菌生長，為深入明確病原菌，故再次行腰椎穿刺，黃色混濁腦脊液流出，腦脊液常規(guī)：蛋白（潘氏）

8、陽性2+ P，細胞總數(shù) 3500.0 *106/L ，有核細胞數(shù) 3250.0 *106/L 。生化：糖 2.0 mmol/L ，腦脊液蛋白 5.33 g/L 。腦脊液細菌涂片：找到革蘭陽性球菌，腦脊液細菌培養(yǎng)：科氏葡萄球菌（對萬古霉素敏感）。 依據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果，停用替考拉寧，調(diào)整抗感染方案為：萬古霉素1g q12h +頭孢曲松2g q12h。7月10日 診療經(jīng)過：第18頁7月13日 診療經(jīng)過： 患者病情深入加重，體溫升至39.4，頭痛加重，呈連續(xù)性爆裂樣疼痛，腹痛、腹脹無緩解，數(shù)日未解大便，小便無異常，同時患者出現(xiàn)意識障礙，呈嗜睡樣，呼之能應(yīng)，對答不切題，吐詞不清，查體：雙側(cè)瞳孔等大等

9、圓，對光反射存在，頸阻陽性，右上臂見片狀皮下瘀血斑，左手指見皮下出血斑，雙手掌及足底紅色瘀斑增多，顏色加深，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙下肺呼吸音低，雙肺聞及粗濕羅音，心界向左擴大，二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)聞及4/6級收縮期雜音，向左腋下傳導，全腹散在輕壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾未捫及，肝區(qū)、腎區(qū)有叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢足背輕度凹陷性水腫。第19頁第20頁Janeway lesions第21頁 行全院討論，討論結(jié)果： 1.加強抗感染，全方面覆蓋G+及G-性菌，抗感染方案調(diào)整為：萬古霉素 1.0 g q8h+頭孢曲松 2.0g q12h+阿米卡星 400mg qd，療程6-8周。

10、 2.抗感染治療4周后依據(jù)患者病情改變，及復(fù)查頭顱MRI，腹部CT再確定是否行外科手術(shù)膿腫切開引流； 3.抗感染治療4周后依據(jù)患者普通情況及復(fù)查心臟彩超結(jié)果，確定是否手術(shù)處理心臟瓣膜贅生物； 4.親密監(jiān)測肝腎功，警覺藥品性肝腎功效損害； 5.隨訪痰培養(yǎng)，痰找真菌，大小便查真菌，真菌D監(jiān)測，警覺真菌感染，必要時抗真菌治療； 6.控制液體輸入速度，監(jiān)測出入量，親密監(jiān)測心功效改變，必要時利尿處理；加強營養(yǎng)支持治療。7月15日 第22頁修正診療：1.急性感染性心內(nèi)膜炎2.腦栓塞（左側(cè)枕葉）3.顱內(nèi)多發(fā)膿腫4.腹腔感染（肝、脾、右腎）5.肺部感染6.低蛋白血癥第23頁7月4日7月5日7月6日7月7日7月

11、8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日4039.53938.53837.53736.536美羅培南 1g q8h替考拉寧0.2g qd替考拉寧0.2g qd萬古霉素 1.0 g q12h頭孢曲松 2.0g q12h萬古霉素 1.0 g q8h頭孢曲松 2.0g q12h阿米卡星 400mg qd抗感染方案及體溫改變趨勢第24頁7.30第25頁第26頁當前病情簡明介紹：1.患者使用上訴方案（頭孢曲松+萬古霉素+阿米卡星）抗感染治療10天（7月25日）后出現(xiàn)腎功效損害，肌酐進行性升高，同時出現(xiàn)少尿，考慮藥品性腎損傷，當前已停用阿米卡星。7月30

12、日再次出現(xiàn)發(fā)燒，多科會診后，調(diào)整抗感染方案為：萬古霉素+舒普深。2.患者住院期間出現(xiàn)尿痛，解小便困難，小便培養(yǎng)提醒光滑酵母菌，真菌D檢測顯著增高，考慮泌尿道真菌感染，當前已加用氟康唑抗真菌治療。3.患者住院期間重復(fù)雙下肢水腫，同時伴心悸氣促，BNP異常（3000-4000ng/L），當前間斷使用呋塞米糾正心衰。4.患者頭昏、頭痛，腹脹、腹痛無緩解，無法進食，全身營養(yǎng)差，全身感染及心力衰竭癥狀重，普通情況差，神志萎靡，病情危重。第27頁討 論1.我們從該病例診療及治療中應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗教訓有哪些？2.感染性心內(nèi)膜炎當代規(guī)范診治應(yīng)注意幾個問題：(1)感染性心內(nèi)膜炎最新診療標準?(2)感染性心內(nèi)膜炎抗生素

13、選取方案？(3)感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥？(4)感染性心內(nèi)膜炎外科處理？第28頁一、感染性心內(nèi)膜炎診療感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis），指因細菌、真菌和其它病原微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室內(nèi)膜炎癥。有別于因為風濕熱、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致非感染性心內(nèi)膜炎。 舊分類（依據(jù)病程、有沒有全身中毒癥狀和其它臨床表現(xiàn)）（1）急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常心臟。病原菌通常是高毒力細菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀顯著，常是全身嚴重感染一部分，病程多急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎臨床癥狀。（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎多見于有器質(zhì)性心瓣膜

14、病變，多數(shù)起病遲緩，有全身不適、疲憊、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、不能解釋卒中、心瓣膜病進行險加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。第29頁新分類（歐洲心臟學會頒布）1.依據(jù)感染部位及是否存在心內(nèi)異物分類 （1）左心自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 (NVE)（2）左心人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 (PVE)（3）右心感染性心內(nèi)膜炎（4）植入器械相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎2.依據(jù)感染方式分類 （1）醫(yī)療保健相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎（2）小區(qū)取得性感染性心內(nèi)膜炎（3）靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎3.活動性感染性心內(nèi)膜炎：患者連續(xù)發(fā)燒且屢次血培養(yǎng)陽性；手術(shù)時發(fā)覺活動性炎癥病變

15、；患者仍在接收抗生素治療；存在活動性心內(nèi)膜炎組織病理學證據(jù)。第30頁改良Duke診療標準：主要標準（1）血培養(yǎng)陽性： 兩次不一樣血培養(yǎng)均為IE經(jīng)典致病菌（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細菌、金黃色葡萄球菌或小區(qū)取得性腸球菌）而無原發(fā)病灶； 非上述細菌感染但與IE一致微生物連續(xù)性血培養(yǎng)陽性（連續(xù)性陽性定義為相隔12h2次或2次以上血培養(yǎng)陽性；或首末次血培養(yǎng)相隔時間1h3次血培養(yǎng)全部陽性。單次血培養(yǎng)伯納特立克次體陽性或逆相I IgG滴度1:800（2）心內(nèi)膜炎感染證據(jù)：心臟超聲發(fā)覺贅生物，膿腫，新發(fā)生人工瓣膜裂開；新發(fā)生瓣膜返流第31頁2. 次要標準 （1）易患原因、基礎(chǔ)心臟病或靜脈吸毒成癮

16、 （2）發(fā)燒：體溫38 （3）血管損害征象：大動脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死，真菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血等 （4）免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點及類風濕因子（+） （5）微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、但未到達主要標準要求；或與感染性心內(nèi)膜炎一致活動性細菌感染血清學證據(jù)確定診療：2條主要標準或 1條主要標準+3條次要標準或5條次要標準可能診療：1條主要標準+1條次要標準；或3條次要標準第32頁二、感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎治愈關(guān)鍵在于去除贅生物中病原微生物，抗感染治療要求是：1.應(yīng)用殺菌劑2.聯(lián)合兩種含有協(xié)調(diào)作用抗菌藥品3.大劑量4.靜脈給藥5.長療程：普通4-

17、6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6-8周或更長第33頁抗生素選擇時需考慮原因1.藥品選擇：需依據(jù)病原菌反抗菌藥品敏感情況，選取在對應(yīng)組織或體液中分布良好抗菌藥品（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）2.用藥路徑：口服吸收良好藥品可用于治療敏感菌所致輕、中度感染時，無須用注射劑；但處理嚴重感染時，靜脈給藥確保療效。3.注意藥品不良反應(yīng)第34頁不論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥品在CSF中可達治療濃度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時可達治療濃度 青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭

18、孢唑肟、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇 不論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達不到治療濃度 一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 能突破血腦屏障抗生素第35頁 亞胺培南（泰能） 美羅培南 （美平） 帕尼培南（克倍寧） G+ + + + G- + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + + 關(guān)于慣用碳青霉烯抗生素療效對比第36頁G+菌G-菌厭

19、氧菌耐酶腎毒性G+G-一代+-+-+二代+三代四代 +-+ +- 關(guān)于四代頭孢類抗生素療效對比第37頁 IE經(jīng)驗治療（血培養(yǎng)未回）第38頁葡萄球菌IE治療（NVE）注意：葡萄球菌對青霉素耐藥率已超出90%！第39頁葡萄球菌IE治療（PVE）第40頁鏈球菌IE治療注意：耐藥細菌所致IE，不論NVE還是PVE均給予：萬古霉素或替考拉寧+慶大霉素！第41頁三、感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥缺血性卒中（腦栓塞）出血性卒中短暫性腦供血不足感染性動脈瘤腦膿腫腦膜炎中毒性腦病繼發(fā)性癲癇2.其它急性腎功效衰竭風濕性并發(fā)癥脾膿腫心肌心包炎第42頁關(guān)于腦栓塞一些關(guān)鍵點：1.大約4/5發(fā)生在腦底動脈環(huán)前

20、半部分，臨床表現(xiàn)是面癱、上肢單癱、偏癱、失語、局灶性抽搐等等頸內(nèi)動脈、大腦中動脈系統(tǒng)病變表現(xiàn)；1/5腦栓塞發(fā)生在腦腦底動脈環(huán)后半部，可出現(xiàn)椎基底動脈受損表現(xiàn)。2.心源性腦梗塞梗死區(qū)極易出血，抗凝必須慎用，即使用也需等急性期（5-7天）以后再用。3.一旦發(fā)生大面積完全栓塞，則須在病情穩(wěn)定最少2周后開始抗凝。4.感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞者，禁忌抗凝治療！第43頁四、感染性心內(nèi)膜炎外科處理1.外科手術(shù)主要使用于左心瓣膜IE，大于二分之一IE患者因為嚴重并發(fā)癥最終需要手術(shù)治療。2.早期手術(shù)（即患者仍在接收抗生素治療期間），會使患者充分獲益。3.手術(shù)方法：徹底去除感染瓣膜,切除瓣葉及贅生物主動脈瓣環(huán)，必要時自體心包修補、植入人工腱索 ( Gore-tax, cv-5)，人工瓣環(huán)等。4.手術(shù)適應(yīng)癥（以下列圖）第44頁（1）心力衰竭： 1.嚴重主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；2.心內(nèi)瘺管或贅生物造成瓣膜梗阻；3.嚴重急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全雖無心衰表現(xiàn)，但UCG提醒左室舒張壓壓力升高、左房壓力升高或中到重度肺動脈高壓。（2）感染無法控制 ： （3）體循環(huán)栓塞預(yù)防：1.連續(xù)性感染（7天）；2.耐藥菌所致感染及局部感染失控。綜合以下原因考慮：是否存在陳舊性栓塞，IE其它并發(fā)癥，贅生物大小及活