護理不良事件管理

1、生于憂患死于安樂護理不良事件管理-7-13-7-13第1頁美國國家科學院醫(yī)學研究所（IOM，1999）匯報（To Erris Human:Building a Safer Health System）人皆失誤：構(gòu)建愈加安全健康服務(wù)系統(tǒng)揭示：美國每年約44,00098,000人因為醫(yī)療行為死亡，位居十大死因第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋病死亡人數(shù)，國家為此花費年約170290億美元-7-13IOM（）匯報（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21stCentury )跨越質(zhì)量障礙：二十一世紀新保健系統(tǒng)提出二十一世紀醫(yī)療體

2、系六大目標：患者安全、有效醫(yī)療服務(wù)、以患者為中心、及時醫(yī)療、效率、公平一、患者安全現(xiàn)實狀況第2頁英國報道：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事件850000件。天天有100名患者死亡，有1000人留下長久或嚴重損害，因為此延長住院花費達20億英鎊/年，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠4億英鎊/年。國際研究匯報-7-13國際上相關(guān)醫(yī)療錯誤大型流行病學調(diào)查研究結(jié)果顯示：急性住院患者中大約3.5%-16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%-50%不良事件被研究者認為應(yīng)該能夠經(jīng)過系統(tǒng)干預加以預防、防止。第3頁1報警器帶來風險報警危害（警報過量）報警危害（設(shè)置、操作方法）2使用輸液泵時出現(xiàn)用

3、藥錯誤輸液泵使用過程中用藥差錯數(shù)據(jù)完整性：電子病歷等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯誤缺失3放射診療過程所致灼傷患兒遭遇CT射線暴露患者暴力事件應(yīng)對4電子醫(yī)療統(tǒng)計及健康信息技術(shù)中病人數(shù)據(jù)有誤EHR和其它醫(yī)療信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)不完整或不可靠靜脈輸注管路混亂造成用藥錯誤5設(shè)備和IT系統(tǒng)不“兼容”雜交手術(shù)室中職業(yè)輻射危害藥品重整相關(guān)醫(yī)療協(xié)作事件6內(nèi)鏡或手術(shù)器械不潔凈對內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)器械清洗消毒不充分獨立雙重查對實施不力安全事件7空氣栓塞風險忽略聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與系統(tǒng)改變管理類鴉片藥品相關(guān)安全事件8將用于成人技術(shù)用于兒童將用于成人技術(shù)用于兒童內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械清洗、消毒不充分9手術(shù)時發(fā)短信因為培訓不足而造成機器人手術(shù)并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)移過

4、程中安全問題10手術(shù)失火體腔內(nèi)遺留器械和碎片異物體重單位“磅”和“千克”混同所致醫(yī)療錯誤-年十大醫(yī)療技術(shù)風險（ECRI）-7-13第4頁中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（-）一、嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份二、強化手術(shù)安全核查，預防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療步驟交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息四、降低醫(yī)院感染風險五、提升用藥安全六、強化臨床“危急值”匯報制度七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外傷害八、加強醫(yī)院全員搶救培訓，保障安全救治九、勉勵主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評定制度，關(guān)注工作負荷對患者安全影響-7-13第5頁二

5、、護理安全不良事件管理不良事件發(fā)生原理不良事件匯報及管理不良事件基本概念-7-13第6頁搜集詳細第一手資料，以防信息缺失；便于管理者對不良事件發(fā)生及處理有宏觀認識；分析發(fā)生原因及處理合理性，從而制訂行之有效控制辦法；預防、處理、跟蹤不良事件，并評價其結(jié)果；強化護士病人安全防范意識、法律觀念和自我保護意識。第7頁(一)概 念指在在臨床診療護理活動中，以及醫(yī)院運行過程中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生事件?；蛉魏慰赡苡绊懟颊咴\療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療護理糾紛或事故及影響醫(yī)療護理工作正常運行和醫(yī)護人員安全原因和事件。是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部或非醫(yī)療機構(gòu)患者安全事件自愿匯報系統(tǒng)。該系統(tǒng)采

6、取非處罰形式勉勵匯報與患者安全相關(guān)事件，如給藥錯誤、患者跌倒 /墜床等，不論事件是否屬于醫(yī)護人員差錯。醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員對所匯報事件，提出改進系統(tǒng)對策，并將改進對策反饋給相關(guān)部門及人員，供大家學習、借鑒，防范一樣錯誤或事件再次發(fā)生。護理安全（不良）事件護理安全（不良）事件匯報系統(tǒng)-7-13第8頁醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)性患者安全問題(隱性失誤)組織體系行政管理決策及行為組織、策略原因護理不良事件發(fā)生因果模型醫(yī)療護理過程中問題(顯性/個人失誤)醫(yī)護人員不安全行為臨床失誤（疏忽）( 偏差 )（錯誤）臨床違規(guī)阻隔原因控制原因防御原因患者安全不良事件促發(fā)原因任務(wù)原因環(huán)境原因教育培訓原因設(shè)備與資源原因溝通原因醫(yī)護/患

7、者原因團體協(xié)作原因安全文化原因-7-13（二）不良事件發(fā)生原理第9頁安全醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)關(guān)鍵有了錯誤使個人不易發(fā)生錯誤可及時被發(fā)覺HC系統(tǒng)關(guān)鍵發(fā)生錯誤后使影響降至最低第10頁Text in here護理不良事件上報及管理流程護理安全文化建設(shè)（三）護理不良事件匯報及管理目標護理不良事件分類護理不良事件分級-7-13第11頁上報不報怎樣對待護理不良事件匯報與管理？-7-13第12頁海恩法則每1起嚴重事故背后,必定有29 次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。不及時匯報隱患小錯釀大后果由主動變被動重復一樣錯誤-7-13第13頁及時捕捉發(fā)生不良事件信息，通過分析，使經(jīng)驗教訓共享，預防類似事件

8、再次發(fā)生，促進護理安全。不以處罰為伎倆不良事件上報系統(tǒng)，是建立安全醫(yī)療體系第一步。1、目-7-13第14頁不良事件匯報與管理要求（）患者安全管理十大目標第九項勉勵主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件（）國家綜合醫(yī)院評審標準要求-7-13第15頁醫(yī)院評審標準（）包括不良事件條款序號 條款號要求級別主要內(nèi)容123456783.9.1.13.9.2.13.9.3.14.15.6.14.19.1.15.4.2.15.4.3.16.4.5.1CCCCBCCA有主動匯報制度與工作流程建立主動匯報激勵機制重大不安全事件進行根本原因分析實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤匯報制度調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)有主動匯報護理

9、不良事件制度與激勵辦法針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論統(tǒng)計有職業(yè)損害根因分析第16頁醫(yī)院評審標準（）包括不良事件條款序號 條款號要求級別主要內(nèi)容12345671.6.4.13.5.2.14.2.4.14.7.8.14.22.2.46.4.2.26.9.7.1CBCBBCC確保受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當治療嚴重、群發(fā)用藥不良事件及時匯報并統(tǒng)計有針對醫(yī)療風險制度、流程，防范不良事件發(fā)生麻醉不良事件無責上報制度按要求實施血液透析不良事件無責上報對來訪者發(fā)生醫(yī)療不良事件處理與后果負擔責任有醫(yī)用耗材及一次性無菌器械不良事件監(jiān)測與匯報制度第17頁2、護理不良事件分類可預防性不良事件不

10、可預防性不良事件因護理人員不安全行為，也稱顯性失誤，而造成臨床不良事件；即通常按照現(xiàn)有醫(yī)療護理專業(yè)知識和臨床護理標準，正確執(zhí)行對應(yīng)規(guī)章制度和流程就能夠防止發(fā)生特定傷害，卻依然因為失誤而造成不良事件。并非因為有意為之，也并非護理人員過失、行為不妥或不作為所造成不可預見臨床不良事件。因為該類事件沒有臨床失誤且不可預見，所以，往往是一個不可預防、不可防止意外事件。-7-13第18頁級事件3、護理不良事件分級級事件稱未造成后果事件指雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要做任何處理就可完全康復事件。級事件稱隱患或臨界失誤事件指因為及時發(fā)覺錯誤，而未形成事實事件。級事件

11、稱警告事件患者非預期死亡或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失事件?；虬l(fā)生以下事件：患者自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容血液制品造成溶血反應(yīng)、錯誤手術(shù)部位、方式與手術(shù)患者等。級事件稱不良后果事件指在疾病醫(yī)療護理過程中是因診療護理活動而非疾病本身造成患者機體與功效損害事件。-7-13第19頁不良事件冰山圖警告事件未造成后果事件不良后果事件隱患或臨界失誤事件-7-13第20頁程 度衡量指 標有損傷死亡造成患者死亡極重度造成患者永久性殘障或永久性功效障礙重度除需額外探視照料、評定或觀察外，還需住院或延長住院時間做尤其處理中度需額外探視照料、評定或觀察和簡單處理，如采血化驗、尿液檢驗、包扎或止血治

12、療等輕度事件雖造成損傷，但不需額外處理無損傷事件雖發(fā)生在患者身上，但沒造成任何損傷臨界失誤因及時、經(jīng)意或不經(jīng)意介入行動，使原本可能造成意外、損傷事件在發(fā)生前被阻止，而未真正發(fā)生于患者身上風 發(fā)生事件對患者健康影響程度劃分及衡量指標-7-13第21頁Step1現(xiàn)場處理Step2事件調(diào)查Step3及時上報Step4詳盡分析Step5積極改進護理單元-7-134、不良事件上報及管理流程護理部第22頁Step1 現(xiàn)場處理 以盡可能降低對患者傷害為標準 排除威脅患者安全危險原因 采取主動辦法降低患者損傷，預防深入傷害 馬上保留證據(jù)，必要時封存 假如當事人不能正常工作，及時換人 及時向相關(guān)人員通報情況，方

13、便與患者和家眷溝通能相互一致 指定專員與病患及家眷溝通，提供必要情感或心理支持 仔細統(tǒng)計一切所做事項 管理者快速了解事件情況-7-13第23頁三現(xiàn)標準Step2 事件調(diào)查 現(xiàn)場調(diào)查還原真相（三現(xiàn)標準）防止道聽途說防止主觀臆想 必要時護理部參加事件調(diào)查現(xiàn)場：速趕事發(fā)現(xiàn)場，確認發(fā)生場所現(xiàn)物：觸摸現(xiàn)物，親眼確認現(xiàn)實狀況：觀察現(xiàn)實狀況，探究事實-7-13第24頁Step3 不良事件上報匯報種類匯報時限基本要求匯報內(nèi)容-7-13第25頁（1）不良事件匯報系統(tǒng)種類非強制性匯報系統(tǒng)：范圍：級（未造成后果事件）、 級（隱患事件）事件方式：主動、自愿匯報個人或科室，也可匯報其它 個人或科室不良事件，可實名也可匿

14、名上報。標準：非處罰性、主動或自愿匯報、對匯報個人或科室信息嚴格保密、共享學習事件經(jīng)驗。強制匯報系統(tǒng)：范圍：級（警告事件）、級（不良后果事件）事件方式：強制性及時逐層上報標準：依照國家、地方醫(yī)療機構(gòu)主管部門法律法規(guī)、制度要求執(zhí)行。-7-13第26頁匯報時限：遵照“二十四小時規(guī)則”1. 無后果事件（級）、 一旦發(fā)生可造成嚴重后果重點步驟隱患事件（級），二十四小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報表至護理部2.警告事件（級）、不良后果事件（級），或可能發(fā)生糾紛事件，馬上口頭上報， 二十四小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報表至護理部獎懲辦法：以勉勵上報為標準1.對主動及時上報個人或科室，依據(jù)不良事件詳細情況給予免責、減輕處罰或獎勵

15、處理。2.對隱瞞不報或延報不良事件個人和科室，一經(jīng)查實，給予對應(yīng)行政、經(jīng)濟處罰。（2）不良事件匯報時限-7-13第27頁醫(yī)院評審標準對不良事件上報要求-7-13第28頁醫(yī)院評審標準對不良事件上報要求-7-13第29頁醫(yī)院評審標準對不良事件上報要求-7-13第30頁（3）不良事件匯報基本要求匯報人：當事人、見證人、發(fā)覺人或管理者書寫匯報要求：敘述事實清楚、客觀、真實、準確；按事件發(fā)生時間次序書寫；不帶個人偏見；無個人主觀或價值觀評判；不指責他人；防止道聽途說資料。-7-13第31頁（3）不良事件匯報基本要求匯報內(nèi)容：應(yīng)包含基本信息何種問題(What)何處發(fā)生(Where) 何時發(fā)生(When)誰

16、（Who）怎樣發(fā)生(How)何種程度(Extent)注意：要說明“做錯了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“為何會發(fā)生”，防止在事實完全厘清前妄加推測。假如發(fā)生事件與操作流程相關(guān)，要評定事件發(fā)生時，當初執(zhí)行是否與要求流程一致。-7-13第32頁 基本情況：姓名、性別、年紀、診療、護理級別、生命體征、病情等 事件發(fā)生日期、時間 發(fā)覺時間、地點 事件相關(guān)事實或非預期患者損傷結(jié)果情況 采取相關(guān)處理辦法 無任何責備性信息 責任人、見證人、知情人姓名、聯(lián)絡(luò)方式等主要信息（4）不良事件匯報書寫內(nèi)容-7-13第33頁Step4不良事件分析-7-13第34頁根本原因分析(Root Cause Analysi

17、s，RCA)RCA是一個回溯性不良事件分析工具,該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程改進方面，而非僅限于個人執(zhí)行上檢討！-7-13第35頁-需進行RCA事件警訊事件（Sentinel Event）被認為與流程、制度相關(guān)系統(tǒng)問題，有學習價值意外事件嚴重度達2級以上者：嚴重度評定準則SAC每個月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者-7-13第36頁5M1E 人-Man 機器-Machines 材料-Materials 方法-Methods 測量- Measurement 環(huán)境-Environment人、機、法、料、環(huán)人、事、時、地、物-7-13第37頁SHEL模型S-software（程序、培訓、支持力

18、等）H-hardware（機器設(shè)備）E-environment（人、硬件、軟件發(fā)揮效力操作環(huán)境）L-liveware,other persons（工作場所中人員）ICAO 安全管理手冊（第二版 民航局航空安全技術(shù)中心 譯）-7-13第38頁-原因分析注意事項采取頭腦風暴法充分討論著重系統(tǒng)問題而非個人原因分析維度和方向應(yīng)全方面解析透徹，深入追查原因：5WHY分析法-7-13第39頁Step5有針對性改進 制訂改進辦法辦法制訂應(yīng)緊密結(jié)合分析出來原因辦法制訂應(yīng)詳細化、可衡量辦法制訂應(yīng)具備實踐性辦法制訂應(yīng)注意效率性可遵照：完善制度及設(shè)施設(shè)備、人員培訓、實施監(jiān)控 辦法落實制訂改進計劃（時間、責任人）-7-13第40頁-效果跟蹤效果跟蹤內(nèi)容辦法實施情況實施后效果標準化-7-13第41頁研究顯示絕大多數(shù)護理不良事件原因不是孤立，是眾多步驟原因中某一個或幾個發(fā)生改變所致，其原因絕大多數(shù)來自于不良系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程和工作條件等因素，現(xiàn)有個人原因，也有系統(tǒng)原因。5、 護理安全文化建設(shè)-7-13第42頁To Err Is Human怕犯錯監(jiān)控文化學習文化那里會犯錯？為何會錯？構(gòu)建安全文化三者友好共處-7-13公正文化第43頁建立新型護理安全文化-7STEPSSTEP1:建立公平公正護理文化 消除兩大誤區(qū)