急性腦梗死靜脈溶栓

1、急性腦梗死靜脈溶栓治療 神經(jīng)內(nèi)科王小琴 第1頁一. 缺血性腦卒中概論及溶栓理論依據(jù) 二. 溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥品選擇 三. 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南推薦 四. 篩選溶栓治療患者策略 五、 溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理 六. 溶栓經(jīng)典病例 七. 小結(jié)和展望 第2頁一.缺血性腦卒中概論腦卒中(Stroke)，又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引發(fā)，以局灶性神經(jīng)功效缺失為共同特征急性腦血管疾病。腦卒中年發(fā)病率高，預(yù)計(jì)每年有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人，存活腦卒中700萬人。腦血管病是我國人口總死亡第一位原因，腦卒中2/3人致死或致殘，給國家和家庭造成巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)每

2、年腦卒中費(fèi)用約120億元人民幣。第3頁缺血半暗帶形成、演變和臨床意義 急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可取得部分血液供給，還有大量可存活神經(jīng)元。假如血流快速恢復(fù)，損傷是可逆，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功效。保護(hù)缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功關(guān)鍵。第4頁缺血半暗帶1 分鐘第5頁再灌注是唯一挽救半暗帶方法腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療 溶栓治療：建立再灌注有效藥品治療伎倆第6頁再灌注是唯一挽救半暗帶方法缺血半暗帶(可逆性腦損傷) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neurorad

3、iol. Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke ;37:263-266.早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第7頁時(shí)間對溶栓治療非常主要：未治療缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡缺血性卒中每小時(shí)丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘第8頁r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦特異性溶栓藥品AHA/ASA指南：對符適當(dāng)應(yīng)癥缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療ESO指南：推薦缺血性

4、腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療第9頁溶栓率第10頁不溶栓原因 2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年紀(jì)拒絕癥狀太輕病情恢復(fù)時(shí)間CT病灶第11頁中國卒中中心建設(shè)要求卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥品溶栓治療目標(biāo)時(shí)間應(yīng)該60min（其中抵達(dá)急診至開始CT檢驗(yàn)時(shí)間25min）第12頁急性缺血性卒中靜脈溶栓治療提議流程入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)60分鐘抵達(dá)急診疑似卒中患者醫(yī)師評定試驗(yàn)室檢驗(yàn)神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同CT掃描及讀片完成試驗(yàn)室檢驗(yàn)匯報(bào)及知情同意完成符合溶栓指征患者給予rt-PA第13頁第14頁二.溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥品選擇

5、第15頁溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1、發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rtPA)或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）2、腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時(shí)，且比較嚴(yán)重， NIHSS評分4-25分。3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。4、1880歲。5、患者或者家眷簽署知情同意書。第16頁不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；當(dāng)前或近期有嚴(yán)重或危險(xiǎn)出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血； 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)； 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴(yán)重未得到控制動(dòng)脈高血壓；細(xì)

6、菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；出血傾向腫瘤；嚴(yán)重肝病，包含肝功效衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)。禁忌癥第17頁特殊情況第18頁月經(jīng)期婦女相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))妊娠和哺乳期婦女絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))第19頁當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引發(fā)中度到重度神經(jīng)功效缺損，溶栓獲益超出可能發(fā)生生殖系統(tǒng)出血時(shí)，能夠靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)產(chǎn)后早期（14天），靜脈溶栓安全性和有效性 證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of E

7、vidence C)第20頁口服華法林，INR 1.7患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)基線NIHSS 25分患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓， 療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)第21頁卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥品患者，能夠溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥品（比如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）患者，能夠溶栓(Class I, Level of Evidence B)第22頁既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓證據(jù)不確定，

8、可能有害(Class III, Level of Evidence C)既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非試驗(yàn)室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時(shí)（腎功正常）第23頁急性腦梗死診療程序 ？突發(fā)神經(jīng)功效缺損； ？臨床特點(diǎn) + 頭部影像學(xué)檢驗(yàn) ； ？確定卒中性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度； ？同時(shí)判別診療 ； ？病因診療 ； ？對因治療 ；第24頁 確定卒中發(fā)生時(shí)間 卒中發(fā)作時(shí)間為病人最終尚正常時(shí)間。因?yàn)椴∪私?jīng)常不能提供清楚病史，也可能發(fā)作 時(shí)無旁觀者，或者病人睡眠醒來時(shí)已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家眷或護(hù)理人員提供發(fā)作時(shí)間往往錯(cuò)誤。 最常見錯(cuò)誤包含： 1.按睡醒時(shí)間計(jì)算； 2.家人最初發(fā)覺腦血管病體征時(shí)間； 3.癥狀加重時(shí)間。 這些患者怎么辦? 第25頁 類卒中樣疾病 判別診療 1. 慢性硬模下血腫 2. 腦腫瘤 3. 低血糖 4. 代謝性腦病 5. 癲癇發(fā)作后神 經(jīng)功效障礙 6.癔病 .第26頁 急性卒中患者急診診療項(xiàng)目 1. 腦影像學(xué)：CT或MRI 2. ECG 3. 試驗(yàn)室檢驗(yàn) 血常規(guī) 凝血功效（包含INR) 血電解質(zhì)、血糖 肝腎功效 第27頁rtPA使用方法國際標(biāo)準(zhǔn)要求：劑量：0.9mg