血液管理-合理用血研討會(huì)課件

1、心血管手術(shù)血液管理1“阜外國家心血管病中心”發(fā)展藍(lán)圖 整體構(gòu)想：集醫(yī)療、科研、預(yù)防和人才培養(yǎng)于一體的國家級(jí)心血管病的臨床醫(yī)學(xué)部與預(yù)防研究部 臨床醫(yī)學(xué)部：阜外醫(yī)院現(xiàn)址新大樓示意圖病人血液管理包括：血液保護(hù)臨床合理輸血改善病人轉(zhuǎn)歸病人為中心血液管理的必要性輸血的風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性）客觀上需要血液管理，杜絕不必要輸血！血源緊張和供需矛盾加劇經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，社會(huì)老齡化，天氣和特殊事件的影響，采供血和醫(yī)療需求矛盾加劇。臨床上存在不必要的失血和輸血，節(jié)流！血液管理與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合-改善病人轉(zhuǎn)歸減少出血和輸血，減少ICU和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨輸血的風(fēng)

2、險(xiǎn)7輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是引起輸血后并發(fā)癥和死亡率增高的主要原因（Transfusion 2000;40:134s)輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)被低估100倍David Kessler,美國FDA前委員（JAMA;2003;269:2765-8)輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是一些潛在的、致命的輸血并發(fā)癥。它的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸血后肝炎和艾滋病。 Can J Anesth 2001;48(4):PPs6-s12輸血有利于患者康復(fù)?-錯(cuò)誤的觀念之二輸血可增加傷口感染發(fā)生率顯著增加術(shù)后并發(fā)癥（腎衰，肺損傷，死亡）輸血與預(yù)后的研究隨著紅細(xì)胞輸注量增加生存率降低黑色：無輸血，綠色：1U，黃色：2U，藍(lán)色：3-5U紅色：6單位A

3、nn Thoracic Surgery 2006;81:1650-710,289 patients; 49% were transfused; 8223 in the OR; 9748 in the ICUThe Association of Perioperative RBC Transfusions and Decreased Long-Term Survival After Cardiac SurgeryAnesthesia and Analgesia 2009;108:1741-6 9079 例患者 （輸血組3254例）紅細(xì)胞輸用量 1-2 U術(shù)后隨訪4.4年輸血組患者術(shù)后生存率降低1

4、6%即使輸 1-2 U紅細(xì)胞，仍會(huì)增加死亡率！“存儲(chǔ)損害”紅細(xì)胞儲(chǔ)存期間發(fā)生的可逆和不可逆的功能性和結(jié)構(gòu)的改變引起微血管血流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并發(fā)癥紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變滲透脆性增加變形能力減低紅細(xì)胞的變形能力正常紅細(xì)胞：直徑8微米，厚2微米；微循環(huán)血管內(nèi)徑38微米。隨儲(chǔ)存時(shí)間延長，紅細(xì)胞變形能力進(jìn)行性降低，通過微循環(huán)的能力隨之降低儲(chǔ)存損害的特點(diǎn):紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變Modified from Vandromme et al Scandinavian J Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009;17:3521紅細(xì)胞儲(chǔ)存期限的研究

5、% within each group x RBC per patient Mean days of storage x RBC per patient紅細(xì)胞最大儲(chǔ)存天數(shù)與不良預(yù)后發(fā)生率之間的量效關(guān)系曲線Koch et al., N Engl J Med 2008;358:15-25血液管理措施組建醫(yī)院血液管理團(tuán)隊(duì)，多科室協(xié)作，協(xié)調(diào)人更新醫(yī)護(hù)人員陳舊的輸血觀念制定合理的輸血指證制定有效、可行的血液保護(hù)操作規(guī)程制定評(píng)價(jià)指標(biāo)和考核、獎(jiǎng)勵(lì)辦法定期評(píng)估血液管理措施效果，改進(jìn)和提高心血管手術(shù)患者輸血的特殊性-15%20%的患者占用了80%的血液資源體外循環(huán)后凝血功能異常（血小板功能、纖溶、凝血因子、低溫

6、）創(chuàng)面大，失血多（大血管手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)、復(fù)雜先心病、二次手術(shù)等）心臟、血管手術(shù)直接失血或意外大量出血術(shù)前抗凝治療（阿斯匹林、波立維、華法林）的影響高齡患者、合并疾病多（心衰，肝功能不全，糖尿病等）對(duì)血液資源依賴性大（嬰幼兒CPB手術(shù)）心血管手術(shù)的失血絕大部分可以回收輸用紅細(xì)胞指征提高血液攜氧能力血紅蛋白80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白70g/L危重病人和年齡大于70歲者，血紅蛋白正常1.5倍、或INR1.6，APPT正常2倍大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量，70ml/kg）血液回收洗滌成品血大于2000ml緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（58ml/kg）抗凝血酶III缺乏引起肝

7、素耐藥者術(shù)后病人出血，在排除外科活動(dòng)出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結(jié)果支持。(7)TEG結(jié)果：R值延長，凝血因子缺乏治療凝血因子缺乏時(shí)FFP用量：1015ml/kg禁止用FFP擴(kuò)充血容量和提高血漿蛋白！輸用血小板指征血小板計(jì)數(shù)低于50109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計(jì)CPB時(shí)間較長（6小時(shí)）、再次心臟手術(shù)、心臟移植手術(shù)、大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人，即使術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和功能正常，亦可考慮準(zhǔn)備血小板術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷，長時(shí)間CPB)彌漫性出血，TEG結(jié)果顯示:MA值降低，血小板功能低下具體的血液保護(hù)措施（術(shù)前）35術(shù)

8、前識(shí)別需要輸血的“高危”患者采取相應(yīng)的處理措施36（術(shù)前）短：盡量選擇手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小的手術(shù)方案采用off-pump的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) hybrid技術(shù)腔鏡技術(shù)、小切口技術(shù)平：手術(shù)過程平穩(wěn)，止血技術(shù)扎實(shí) 養(yǎng)成良好的止血習(xí)慣，做到充分、細(xì)心、迅速快：縮短學(xué)習(xí)曲線，提高熟練程度 外科醫(yī)師在圍術(shù)期減少出血發(fā)揮著最重要作用！37具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）外科醫(yī)師對(duì)輸血“高?！辈∪耍瑢?shí)施最高級(jí)別血液保護(hù)措施。術(shù)中控制性降壓：維持合適麻醉深度，必要時(shí)輔助藥物控制血壓，以最大限度減少出血。除術(shù)前有腦缺血（如頸動(dòng)脈狹窄）外，收縮壓一般不超過120mmHg。具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）麻醉醫(yī)師預(yù)防應(yīng)用合成抗纖

9、溶藥物氨甲環(huán)酸-推薦用法：CPB手術(shù)，總劑量30mg/kg。10 mg/kg CPB前靜脈注射，10mg/kg加入CPB預(yù)充液中，10mg/kg持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。非CPB手術(shù)，總劑量20mg/kg。術(shù)中持續(xù)輸注。氨甲苯酸和6氨基乙酸的效價(jià)分別是氨甲環(huán)酸的1/2和1/10具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）麻醉醫(yī)師合理的術(shù)中抗凝管理充分抗凝有利于防止和減輕CPB和手術(shù)引起的凝血激活，減少凝血因子消耗。CPB后中和肝素時(shí)魚精蛋白首次劑量不要超過1:1 (對(duì)CPB時(shí)間超過2h者，首次劑量不應(yīng)超過1:0.75) ，以避免短時(shí)間大量魚精蛋白對(duì)血小板功能的抑制作用。需強(qiáng)調(diào)指出，中和肝素是一個(gè)過程。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)

10、，應(yīng)隨時(shí)評(píng)估是否存在肝素的殘余作用，并及時(shí)補(bǔ)充魚精蛋白。魚精蛋白總量可達(dá)到1:1.52具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）麻醉醫(yī)師具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）體外循環(huán)醫(yī)師建議CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技術(shù)減少CPB預(yù)充量（優(yōu)化管道）CPB血液稀釋度維持在（Hct 18%25）超濾技術(shù)：術(shù)前充血性心衰，術(shù)中血液稀釋過度時(shí)CPB機(jī)器余血回輸自體輸血術(shù)中急性等容血液稀釋（ANH）Hb110g/L,無ANH禁忌癥有適應(yīng)癥的患者建議實(shí)施急性等容血液稀釋，但應(yīng)保證病人安全和放出血的質(zhì)量。麻醉后經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置8.5F的鞘管經(jīng)鞘管放出靜脈血1015ml/kg,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的抗凝保護(hù)液血袋，常溫保存6小時(shí)。放血同時(shí)，輸注等

11、量或較少的膠體液自體輸血術(shù)前自體儲(chǔ)血（PAD）適應(yīng)癥：瑞士紅十字會(huì)認(rèn)為不適合心臟手術(shù)時(shí)間：擇期手術(shù)前2-3周低溫保存：血液成分受影響手術(shù)推遲，浪費(fèi)（30%-50%）費(fèi)用高43血液回收機(jī)（cell-saver）應(yīng)用建議成人手術(shù)均使用Skin-to-skin對(duì)出血量大、滲血多的病例必要時(shí)可將cell-saver帶回ICU繼續(xù)洗滌出血。CPB后機(jī)器殘存的余血，用5001000ml生理鹽水沖洗到血液回收機(jī)內(nèi)，洗滌后回輸44自體輸血?jiǎng)印㈧o脈穿刺置管時(shí)努力避免血液丟失。減少診斷性失血：在保證安全的前提下，減少術(shù)中ACT和血?dú)鈾z查次數(shù)。減少抽血量,1ml。關(guān)注病人復(fù)溫、保溫。術(shù)中病人溫度維持在36以上。及時(shí)

12、診斷和治療凝血異常（TEG應(yīng)用）去氨加壓素：CPB手術(shù)后血小板功能異常時(shí)應(yīng)用具體的血液保護(hù)措施（術(shù)中）做好心臟手術(shù)后3小時(shí)質(zhì)量控制控制血壓監(jiān)測和診斷凝血異常：ACT，血栓彈力圖掌握二次開胸指征，避免因拖延導(dǎo)致失血增多46血液保護(hù)措施（術(shù)后）24小時(shí)提供血栓彈力圖（TEG）檢測，為臨床凝血異常患者的診斷和治療提供幫助協(xié)助麻醉科開展術(shù)中急性等容血液稀釋工作發(fā)揮管理職能，指導(dǎo)和監(jiān)督科學(xué)合理輸血及措施的執(zhí)行情況提供客觀、有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)（單病種輸血量統(tǒng)計(jì)）定期公布血液管理結(jié)果輸血科實(shí)施的血液管理措施20082010年手術(shù)量與輸血量比較20082010年心外科手術(shù)量、輸血量（率）和回收血率比較2010年阜外醫(yī)院心血管手術(shù)單病種輸血量（率）體 會(huì)合理用血是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，輸血觀念提高，輸血指證達(dá)成共識(shí)院領(lǐng)導(dǎo)