單支架術(shù)及分支保護(hù)技術(shù)

1、單支架術(shù)及分支保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用郭寧西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院世界上沒有兩片完全相同的樹葉 萊布尼茨人不能兩次踏入同一條河流赫拉克利特 世界上沒有兩個(gè)完全一樣的分叉病變每個(gè)分叉病變解剖形態(tài)、病變特點(diǎn)不同；病變隨著手術(shù)操作會(huì)動(dòng)態(tài)變化。技術(shù)更復(fù)雜、需要更多時(shí)間、更多并發(fā)癥、如何優(yōu)化治療？目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法對(duì)于大多數(shù)分叉病變，Provisional Stenting是比較好的處理方法。Simple is Better! 適合單支架的一定要選擇單支架。 分叉病變的處理策略 Carrie D. TCTMD website單支架術(shù) vs. 多支架術(shù)

2、薈萃分析1. TLR / TVR的比較1101000.10.01Pan et alColombo et alNORDICFerenc et al.BBC ONECACTUSOverallFavors ProvisionalFavors Two-StentRelative Risk (95% CI)0.56 (0.23-1.51)P = 0.450.8%Provisional1.7%Two StentBrar et al. EuroIntervention 2009;5:475-84單支架術(shù) vs. 多支架術(shù) 薈萃分析2. 支架內(nèi)血栓的比較Brar et al. EuroIntervention

3、 2009;5:475-84單支架術(shù) vs. 多支架術(shù) 薈萃分析3. 心梗的比較分叉病變的處理原則Keep it OpenProvisionalTwo Stents邊支不適宜植入支架（邊支較小）。邊支無開口病變。適合SB急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小者。邊支必要時(shí)植入支架。真分叉SB直徑2.5mmSB開口狹窄重(90%)SB和MB角度小SB和MB角度大，估計(jì)再進(jìn)入SB有困難預(yù)擴(kuò)后SB殘余狹窄高、夾層或?yàn)l臨閉塞Provisional T主支和分支夾角70度 Provisional Y主支和分支夾角70度TAP是否是真性分叉病變？ (主支和分支血管狹窄50%)非 是主支血管置入支架，分支血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張 分支血管

4、是否適合放支架？分支血管病變，從開口向遠(yuǎn)端彌漫超過3mm以上選擇性置入兩個(gè)支架（主支和分支）分支血管Provisional支架術(shù)Provisional Stenting或 Keep It Open非是非 是分叉病變處理流程圖Alaide Chieffo et al 2012 TCT目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（1）邊支Rewire一定要從遠(yuǎn)端網(wǎng)孔,保證邊支開口處支架絲覆蓋Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（2）選擇非順應(yīng)性球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張ProximalDistalProx

5、imalDistalA：半順應(yīng)性球囊：導(dǎo)致邊支開口處過度膨脹，出現(xiàn)“狗骨頭”現(xiàn)象；B：非順應(yīng)性球囊對(duì)吻，擴(kuò)張效果更加精準(zhǔn)可控，損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。A：半順應(yīng)性球囊B：非順應(yīng)性球囊注意：不推薦使用順應(yīng)性不同的球囊對(duì)吻擴(kuò)張！Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（3）近端優(yōu)化技術(shù)（POT），保證支架良好貼壁支架貼壁不良易導(dǎo)致支架血栓和再狹窄Finets lawD1 = 0.67(D2 + D3)D1D2D3Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（3）近端優(yōu)化技術(shù)（POT），保證支架良好貼壁支架貼壁不良易導(dǎo)致支架血栓和再狹窄1.根據(jù)主支遠(yuǎn)端血管直徑選擇支架型號(hào)，置入主支支

6、架Cross-Over2.主支近端較粗段，支架會(huì)貼壁不良，需用NC球囊后擴(kuò)優(yōu)化，保證導(dǎo)絲rewire時(shí)不容易走形到支架下3. 球囊對(duì)吻擴(kuò)張Balloon sized to the distal branch diameterTwo KB techniques tested: Simultaneous inflation and modified FKBD1 Mortier, combined from EBC 2012 and PCR 2013. These tests may not be indicative of clinical performance. 操作：1. 支架釋放 3.0

7、mm x 20 mm Omega BMS (Boston Scientific) 3.0 mm x 18 mm Driver BMS (Medtronic) 3.0 mm x 18 mm Multi-link 8 BMS (Abbott Vascular)2. 近端最優(yōu)化 (POT)4.0 / 4.5 mm x 12 mm balloon inflated at 14 atm分叉模型:測(cè)量分叉部位支架絲貼壁情況的有限元（FEA）分析模型除了技術(shù)操作，支架設(shè)計(jì)也會(huì)影響支架貼壁Impact of FKBD StrategyMortier TCT 2013與血管壁距離大于100um的支架絲比例Mor

8、tier ahead of publicationComputer SimulationDriverOmega (Element) Multi-Link 8p-value Driver vs. ML8p-value Driver vs. OmegaBifurcation A3.10.3%6.42.2%5.40.5%Bifurcation B4.30.9%14.11.4%9.31.1%Bifurcation C3.10.2%5.80.9%5.50.7%Average per stent design3.81.2%8.54.4%6.72.2%0.010.01Omega (Element)Multi

9、-Link 8Bifurcation Model B FEADriver支架絲貼壁不良比例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果： Driver TM 平臺(tái) 在分叉病變處支架絲貼壁不良的比例更低。FEA分析模型顯示支架貼壁性分支繼發(fā)性閉塞發(fā)生率15.8%單支架術(shù)邊支可能發(fā)生繼發(fā)性閉塞目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法分支閉塞的影響因素斑塊負(fù)荷的大小及部位介入后的斑塊移位分支是否閉塞取決于分支開口病變的嚴(yán)重程度主支支架的釋放壓力分支是否需要保護(hù)？取決于分支的角度、直徑和分支開口狹窄程度直徑： 2.0mm：一般不用保護(hù) 2.0- 2.5mm:仔細(xì)權(quán)衡 2.5mm：需要保護(hù)開口

10、狹窄： 50%，閉塞風(fēng)險(xiǎn)?。?2%） 50%，閉塞風(fēng)險(xiǎn)大（41%）需要保護(hù)：分支直徑大、分支發(fā)出角度小、分支開口有明顯病變真性分叉病變, 分叉處斑塊負(fù)荷重不需要保護(hù)：有些分支過小過短都不用保護(hù)有些分支發(fā)出角度過大不可能保護(hù)有些分支開口正常,主支血管斑塊負(fù)荷并不嚴(yán)重者分支是否需要保護(hù)？目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法Jailed wire Technique（預(yù)埋導(dǎo)絲）Jailed BalloonTechnique（預(yù)埋球囊）Balloon RescueTechnique（球囊拯救）邊支放入導(dǎo)絲主支支架置入Rewire側(cè)枝后交換主支導(dǎo)絲對(duì)吻擴(kuò)張

11、可能Rewire失敗邊支放入球囊主支支架置入Rewire側(cè)枝后交換主支導(dǎo)絲對(duì)吻擴(kuò)張可能更耗時(shí)、耗材邊支放入導(dǎo)絲主支支架置入Rewire側(cè)枝失敗后支架外小球囊通過再次Rewire可能省時(shí)省料單支架術(shù)邊支保護(hù)策略支架的釋放壓力不應(yīng)過高交換導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼過程中，應(yīng)避免將主支導(dǎo)絲拉至支架外應(yīng)選擇小直徑球囊穿過網(wǎng)眼應(yīng)避免在邊支使用親水涂層導(dǎo)絲Jailed Wire Technique單純拘禁導(dǎo)絲技術(shù)，在邊支血管閉塞或嚴(yán)重狹窄情況下，可以起到“路標(biāo)”的作用Jailed Balloon TechniqueStenting MV with protection balloon in SBSB occlusi

12、on ?Remove SB balloonPOT balloon in situ before SB balloon inflationSB balloon inflationPOT in MV SB rewiring with pull-back technique Final kissingNoYes在Provinsional 支架術(shù)可預(yù)見主支植入支架后分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)比較高的時(shí)候：可以使用Jailed balloon技術(shù)確保手術(shù)的安全性，這是一種改良的Jailed Guidewire 技術(shù)Jailed Balloon Technique1. 主支置入支架， 分支預(yù)埋球囊2.主支支架釋放3.

13、 分支球囊低壓力釋放 主支支架形變Jailed Balloon Technique4. 分支球囊撤出5. 主支支架球囊不能移位，再次擴(kuò)張，優(yōu)化支架貼壁6. 最終結(jié)果Jailed Balloon Technique優(yōu)點(diǎn)：更安全，保證分支不會(huì)丟失缺點(diǎn)：在大多數(shù)分支通暢的情況下，會(huì)浪費(fèi)一個(gè)球囊Balloon Rescue TechniqueBalloon Rescue Technique1. 主支置入支架后， 如果邊支閉塞2. 如果邊支Rewire不成功，Balloon Rescue, 邊支小球囊低壓力擴(kuò)張3. 邊支球囊撤出， 主支支架變形4. 主支支架球囊 再次擴(kuò)張， 優(yōu)化支架貼壁Balloon

14、Rescue Technique5. 邊支rewire6. 邊支球囊擴(kuò)張7. 雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張8. 最終結(jié)果Balloon Rescue Technique主支支架多以命名壓釋放使用1.25-1.5mm小球囊進(jìn)入，低壓力擴(kuò)張必要時(shí)在主支支架內(nèi)球囊錨定，以利于邊支球囊進(jìn)入邊支顯影后，經(jīng)主支支架網(wǎng)眼放入第三根導(dǎo)絲保護(hù)撤出小球囊，進(jìn)行主支邊支對(duì)吻擴(kuò)張，確保支架貼壁Balloon Rescue Technique 技術(shù)精要保留了Jailed Wire Technique 的優(yōu)點(diǎn)邊支閉塞后，有助于邊支的補(bǔ)救性處理便于找到分支開口，減少分支夾層的發(fā)生迅速開通邊支，緩解患者缺血癥狀主支支架縱向壓縮鈣化、扭曲成角、開口病變重，會(huì)增加球囊通過的難度Balloon Rescue Technique優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)選擇縱向支撐力好的支架選擇導(dǎo)入外徑及通過外徑小的球囊ResolutePEResolute波峰對(duì)波峰的設(shè)計(jì)，有更好的縱向支撐力支架設(shè)計(jì)影響縱向支撐力縱向支撐力的檢測(cè)ElementResolute攝像系統(tǒng)檢測(cè)裝置 將第二個(gè)支架輸送通過已釋放的第一個(gè)支架，統(tǒng)