教學(xué)藥歷的寫作課件

1、教學(xué)(jio xu)藥歷的寫作第一頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作內(nèi)容提要(ni rn t yo)藥歷及其基本(jbn)內(nèi)容教學(xué)藥歷格式教學(xué)藥歷寫作要求藥歷寫作常見問題2第二頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷概述(i sh)藥歷是由臨床藥師記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)(fxin)、分析、觀察和解決患者藥物相關(guān)問題的技術(shù)檔案是臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過程中形成的 對(duì)患者藥物治療過程的記錄 臨床藥師對(duì)藥物治療過程的干預(yù)、評(píng)估記錄 臨床藥師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄 是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù) 是臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn) 是開展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料3第三頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥

2、歷概述(i sh)藥歷書寫臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過程中通過查房（藥學(xué)查房、醫(yī)學(xué)查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療(zhlio)活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為4第四頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷的基本(jbn)內(nèi)容患者基本情況：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)以及與疾病相關(guān)的婚姻狀況、身高體重或體重指數(shù)、家族史、藥物過敏史、病案號(hào)或病區(qū)病床號(hào)、“醫(yī)?！焙唾M(fèi)用情況、生活習(xí)慣（吸煙、攝鹽、嗜酒、愛好等）和聯(lián)系方式（電話、郵址、網(wǎng)址等）；病史摘要：入出院(ch yun)時(shí)間、既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院(c

3、h yun)或轉(zhuǎn)歸；5第五頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷的基本(jbn)內(nèi)容用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始和停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)；藥物治療干預(yù)措施：記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥中的問題、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥物治療中建設(shè)性意見；結(jié)果評(píng)價(jià)：包括藥學(xué)干預(yù)和意見的被采納情況，及提高用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和患者用藥依從性的結(jié)果，分析討論(toln)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育內(nèi)容，缺短藥品的信息。 6第六頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁 藥物(yow)治療日志 藥物治療總結(jié) 臨床帶教老師評(píng)語藥學(xué)帶教老師評(píng)語7第七頁，共二十一頁。教學(xué)

4、藥歷的寫作教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁 建立(jinl)日期： 年 月 日 建立人：_ 姓名性別出生日期 年 月 日住院號(hào)住院時(shí)間 年 月 日出院時(shí)間 年 月 日籍貫民族工作單位家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址 郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)(體表面積）血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況。 既往病史和既往用藥史： 填寫本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購(gòu)買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡

5、量包括用藥的途徑及用藥劑量。8第八頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作9教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁伴發(fā)疾病與用藥情況： 入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時(shí)間及演變過程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關(guān)系個(gè)人史： 職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。過敏史： 含藥物、食物及其它物品過敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。家族史： 記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，包括：明確家族性疾病的危險(xiǎn)因素體格檢查： 填寫入院查體的情況。輔助檢查： 填寫本次起病后的常規(guī)檢

6、查、特殊檢查。入院診斷：出院診斷：第九頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作10教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁初始治療方案：包括藥名、用量、給藥途徑、用法。初始治療方案分析：1.根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析；2.分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點(diǎn)，治療原則，治療方案評(píng)價(jià)（理論用藥、實(shí)際用藥的特點(diǎn)、結(jié)論、給藥方案評(píng)價(jià)）；3.分析內(nèi)容應(yīng)具備針對(duì)性、科學(xué)性、和諧性。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；2.監(jiān)護(hù)內(nèi)容：治療療效，對(duì)患者依從性的評(píng)估和建議，藥物不良反應(yīng)、相互作用、注意事項(xiàng)（對(duì)治療窗窄/不良反應(yīng)大/長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)等）；3.

7、有可操作性的預(yù)防和處置方法；4.確定監(jiān)護(hù)的時(shí)間點(diǎn)（監(jiān)護(hù)周期）。用藥教育：對(duì)患者和護(hù)士的用藥指導(dǎo)。藥物不良反應(yīng)及處置史： 系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。其他主要治療藥物：初始治療方案外的主要治療藥物，隨時(shí)填寫第十頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作11教學(xué)(jio xu)藥歷格式藥物治療日志藥 物 治 療 日 志1.藥物治療日志的記錄內(nèi)容： （1）首次日志記錄入院時(shí)間、入院診斷； （2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診情況）； （3）對(duì)變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃； （4）用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（

8、包括藥師參與情況與結(jié)果）； （5）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)，治療需要的隨訪計(jì)劃和應(yīng)自行檢測(cè)的指標(biāo)。2.患者入院后的第一次藥物治療記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。3.每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名。4.一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時(shí)書寫記錄，并注明記錄時(shí)間（年、月、日），危重病人要記錄時(shí)刻。（1）病情變化、藥物療效的體現(xiàn)：癥狀、體征、檢驗(yàn)指標(biāo).（2）檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果的分析(fnx)；（3）治療方案的變更及監(jiān)護(hù)點(diǎn)的調(diào)整；（4）藥師建議/干預(yù)；（5）有無不良反應(yīng)及其處置；（6）有無相互作用及其處置；（7）患者教育； .患者的一般情況；主要(zhyo)檢驗(yàn)指標(biāo)；出院帶藥；出院指導(dǎo)

9、： 藥物的正確服用方法 常見ADR和藥物/食物相互作用 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)周期 自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容 .第十一頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作12藥物治療日志的內(nèi)容(nirng)編排格式*月*日（D4）患者一般情況檢驗(yàn)指標(biāo)治療(zhlio)方案的變更停用.改/加用.用藥分析藥師建議用藥監(jiān)護(hù)患者教育用表格進(jìn)行歸納(gun)藥物變更情況檢驗(yàn)指標(biāo)血壓、血糖等數(shù)據(jù)第十二頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作13教學(xué)藥歷格式藥物(yow)治療總結(jié)藥 物 治 療 總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括： 1.出院時(shí)對(duì)完整治療過程的總結(jié)性分析意見； 內(nèi)容包括：對(duì)治療原則和治療方案的反思，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)的總結(jié)。 2.藥師在本次治療中參與藥物

10、治療工作的總結(jié)； 內(nèi)容包括：向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員或患者提供的涉及藥物治療的意見/建議/指導(dǎo)/咨詢；參與效果；能否進(jìn)一步提高。 3.患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性事件的描述，包括藥物不良反應(yīng)與處置，藥物/藥物或藥物/食物相互作用等。第十三頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷寫作(xizu)的要求藥歷基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)（同步）、完整藥歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)藥學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式中文(zhngwn)譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱藥歷書寫應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確14第十四頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷寫作(xizu)的要求對(duì)藥歷內(nèi)容的要求描述出本病

11、例的主要特點(diǎn)對(duì)本病例藥物治療的原則及其所依據(jù)的治療指南有簡(jiǎn)單(jindn)記錄對(duì)治療方案中所選藥物與疾病治療目標(biāo)間的關(guān)系有簡(jiǎn)單記錄對(duì)病情變化與治療用藥變化有準(zhǔn)確的記錄與描述15第十五頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷寫作(xizu)的要求對(duì)分析與討論的要求個(gè)體化與針對(duì)性所選藥物的藥理學(xué)原理與生物藥劑學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征所選藥物組合的目的與存在的問題所選藥物給藥途徑與劑型間關(guān)系(gun x)及特殊劑型使用指導(dǎo)治療效果及不良反應(yīng)的判斷與分析特殊人群治療方案的調(diào)整治療方案調(diào)整的依據(jù)與分析所選藥物在本病例應(yīng)用時(shí)對(duì)病人教育計(jì)劃要點(diǎn)所選藥物在本病例應(yīng)用時(shí)的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)16第十六頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作藥歷寫作

12、(xizu)的要求對(duì)總結(jié)的要求對(duì)本例患者本次治療過程的簡(jiǎn)要回顧對(duì)發(fā)生的治療事件的回顧參加本次治療的收獲(shuhu)與體會(huì)體現(xiàn)這次治療過程的總結(jié)而不是體現(xiàn)這類疾病或藥物的總結(jié)體現(xiàn)藥物治療事件的回顧而不是體現(xiàn)使用藥物的回顧體現(xiàn)藥師做了什么而不是應(yīng)該做什么17第十七頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作18藥歷寫作(xizu)中的常見問題日志時(shí)間未按要求 日志時(shí)間間隔、治療方案有重大調(diào)整或病情危重?fù)尵葧r(shí)記錄大段摘抄說明書、抄指南(zhnn)、抄藥理等完全依賴醫(yī)療病程記錄，拷貝或照抄不能體現(xiàn)個(gè)體化 治療方案分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥教育，等理論與實(shí)際脫節(jié)前后無呼應(yīng) 監(jiān)護(hù)計(jì)劃、不良反應(yīng) 第十八頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作19藥歷寫作(xizu)中的常見問題病史描述：不完整用藥分析：摘抄，無重點(diǎn)，無針對(duì)性，理論不能聯(lián)系實(shí)際藥學(xué)監(jiān)護(hù)：按藥分、無完整性，有ADR監(jiān)護(hù)、無療效監(jiān)護(hù)、 缺用藥依從性評(píng)價(jià)治療(zhlio)日志：抄病程記錄，無用藥變化體現(xiàn)、無檢驗(yàn)指標(biāo)和治療關(guān)聯(lián)性 的體現(xiàn)，異常結(jié)果無分析，監(jiān)護(hù)結(jié)果無呼應(yīng)用藥教育：無針對(duì)性，缺用藥依從性服務(wù)，未體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)注總結(jié)：照抄日志，未體現(xiàn)藥師作用其他：術(shù)語不規(guī)范第十九頁，共二十一頁。教學(xué)藥歷的寫作謝 謝！第二十頁，共二十一頁。教學(xué)藥