危重患者的圍術(shù)期液體管理課件

1、危重患者的圍術(shù)期液體管理危重患者的圍術(shù)期液體管理危重患者的分類嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克、多發(fā)傷患者嚴(yán)重顱腦外傷昏迷患者嚴(yán)重?zé)齻颊邍?yán)重出血壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克患者 以上幾類均可歸為原發(fā)疾病為外科范疇的危重患者2危重患者的分類嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克、多發(fā)傷患者4危重患者的分類心肌梗塞或有其他心臟疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、腎功能不全伴凝血功能障礙患者腦梗塞、腦卒中患者嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者以上幾類也可歸為原發(fā)疾病為內(nèi)科疾患的危重患者3危重患者的分類心肌梗塞或有其他心臟疾患伴心功能不全患者5危重患者的分類極度肥胖或極度瘦弱的患者超高齡者（大于90歲者）新生兒、早產(chǎn)

2、兒以上幾類也可歸為處于生理極限的危重患者4危重患者的分類極度肥胖或極度瘦弱的患者6危重患者圍術(shù)期液體管理要點(diǎn)解決問題的思路5危重患者圍術(shù)期液體管理要點(diǎn)解決問題的思路7 建立有效監(jiān)測基本生命體征監(jiān)測滿足液體管理和治療所需要的創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測針對原發(fā)疾病所需的特殊監(jiān)測如血糖、凝血功能監(jiān)測血?dú)夥治龅葍?nèi)環(huán)境監(jiān)測6 建立有效監(jiān)測基本生命體征監(jiān)測8正確判斷患者術(shù)前狀態(tài)患者意識如何? 有無顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻有無左、右心功能不全? 有無心律失常肺功能如何? 能否耐受液體負(fù)荷治療 7正確判斷患者術(shù)前狀態(tài)患者意識如何? 有無顱內(nèi)高壓、呼吸道梗正確判斷患者術(shù)前狀態(tài) 肝、腎功能如何? 有無凝血功能障礙? 單位時

3、間內(nèi)尿量如何有效循環(huán)血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏有無水、電解質(zhì)紊亂8正確判斷患者術(shù)前狀態(tài) 肝、腎功能如何? 有無凝血功能障礙? 建立液體管理所需的基本通路快速輸液通路: 中心靜脈通路:中心靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管 外周靜脈通路:肘正中或貴要靜脈、頭靜脈置管液體排出通路:導(dǎo)尿管和胃腸減壓管呼吸管理通路:氣管插管或造口9建立液體管理所需的基本通路快速輸液通路:11建立調(diào)控心血管功能的藥物輸注系統(tǒng)根據(jù)條件準(zhǔn)備4-6臺推注泵有條件者也可使用計(jì)算機(jī)控制的輸注管理系統(tǒng)10建立調(diào)控心血管功能的藥物輸注系統(tǒng)根據(jù)條件準(zhǔn)備4-6臺推注泵1準(zhǔn)備常用心血管藥物擬交感胺類：多巴胺和各種腎上腺素類磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)和

4、米力農(nóng)調(diào)節(jié)血管張力類：異丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺芐心定，硝普鈉抑制心肌收縮類：鈣阻滯藥，B-阻滯藥 11準(zhǔn)備常用心血管藥物擬交感胺類：多巴胺和各種腎上腺素類13注意不同種類的藥物，不宜經(jīng)同一通路輸入推注給藥的藥物，不得經(jīng)輸注給藥的通路推入12注意不同種類的藥物，不宜經(jīng)同一通路輸入14危重患者圍術(shù)期液體管理確定輸液的量與質(zhì)13危重患者圍術(shù)期液體管理確定輸液的量與質(zhì)15確定輸液的量與質(zhì) 迅速糾正有效循環(huán)血容量不足早期按晶體：膠體1：1比例輸液根據(jù)監(jiān)測所反映的心肺功能狀態(tài)，啟動心血管藥物調(diào)控系統(tǒng)14確定輸液的量與質(zhì) 迅速糾正有效循環(huán)血容量不足16確定輸液的量與質(zhì) 失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠

5、皆可中毒性休克：可能以HES為好，有助于減少毛細(xì)血管漏。對嚴(yán)重肝腎功能不全伴凝血功能障礙者，腎性高血壓和原發(fā)性高血壓者，膠體液可能以明膠類為好 15確定輸液的量與質(zhì) 失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠皆可17液體治療中的問題與解答1.心功能不能耐受怎么辦? 啟動心血管藥物調(diào)控系統(tǒng)2.已有肺間質(zhì)水腫還能否快速輸液? 在監(jiān)測和藥物調(diào)控的基礎(chǔ)上是可以的 因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足可與肺水腫同時存在3.腎衰患者是快速輸液的唯一禁忌16液體治療中的問題與解答1.心功能不能耐受怎么辦?18 機(jī)理絕對或相對的容量不足組織灌注不良組織缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求卻增加血液動力學(xué)紊亂血液流變學(xué)紊亂酸中毒、器官衰竭17

6、機(jī)理絕對或相對的容量不足組織灌注不良組織缺血缺氧氧供、氧治療目標(biāo)治療的目標(biāo):盡快恢復(fù)正常血容量治療的目的：改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo), 防止臟器功能衰竭18治療目標(biāo)治療的目標(biāo):盡快恢復(fù)正常血容量治療的目的：改善和優(yōu)化補(bǔ)液制品的生化特性 晶體 明膠 白蛋白 羥乙基淀粉 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da體內(nèi)分子量濃度0%濃度3.5%濃度5 %濃度6/10%19 晶體 明膠晶體液超負(fù)荷如凈液體潴留67ml/kg/天可引起肺水腫 Arieff AI, Chest, 2019如液體負(fù)荷6L/24 小時，肺部并發(fā)癥 Christopherson I, Anest

7、hesiology, 1993急性超負(fù)荷的鹽水排出體外(22ml/kg需2天間室綜合征和組織水腫風(fēng)險Holte K et al, BJA, 201920晶體液超負(fù)荷如凈液體潴留67ml/kg/天可引起肺水腫 A晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。21晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時間太膠體溶液-容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量和DO2過敏 、價格比較昂貴22膠體溶液-容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動臨床對于血漿代用品的要求迅速補(bǔ)充丟失的血容量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)保證足夠的血管內(nèi)停留時間改善血液流變學(xué)改善氧供/器官功能容易代謝、便于排泄、耐受性良好23臨床對于血漿代用品的要求迅速補(bǔ)充丟失的血容量25對復(fù)雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予