主動(dòng)脈夾層診治課件

1、主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治一、病歷資料一、病歷資料患者姓名：秦某某患者性別：男性患者年齡 ：63歲就診時(shí)間 ：2016年11月30日患者主訴 ：因“胸痛3小時(shí)”急診入院患者姓名：秦某某 現(xiàn)病史：患者于2016年11月30日下午17:00突發(fā)出現(xiàn)胸痛，為胸骨下段壓榨樣疼痛，無(wú)肩背部放射痛，為持續(xù)性疼痛，伴全身出汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)暈厥、抽搐。病后到大圩中心衛(wèi)生院就診。測(cè)血壓202/122mmHg,心電圖：竇性心律，ST-T改變?？紤]：1、急性冠脈綜合征；2、高血壓3級(jí) 極高危組。予阿司匹林200mg、氯吡格雷75mg 口服、擴(kuò)管、改善循環(huán)、利尿、嗎啡鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步

2、治療轉(zhuǎn)入我院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲差，二便如常，體重?zé)o明顯變化。 既往史 ：有高血壓病1年，未規(guī)律服用降壓藥物治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。1994年曾因車禍入院，未遺留后遺癥。病史資料 現(xiàn)病史：患者于2016年11月30日下午17:0T 36.4，P 55次/分，R 20次/分，BP 162/81 mm Hg。神清，雙肺呼吸清，雙肺未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率55次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)水腫。查體查體心電圖顯示（11/30 :）： 1、 2、 3、 4、入院心電圖（此

3、處請(qǐng)用簡(jiǎn)單語(yǔ)句表達(dá)心電圖顯示結(jié)果）心電圖顯示（11/30 :）：入院心電圖（此處請(qǐng)用簡(jiǎn)單語(yǔ)句主動(dòng)脈夾層診治初步診斷（1）胸痛查因：急性冠脈綜合征? 主動(dòng)脈夾層？（2）高血壓3級(jí) 極高危組 初步診斷（1）胸痛查因：急性冠脈綜合征? 主動(dòng)脈夾層？ 實(shí)驗(yàn)室檢查D二聚體：4.21 ug/ml CRUA : 112.7 umol/LGLUO : 8.22 mmol/L TnI ：0.01 ug/lCHOL : 4.82 mmol/L CK : 75 U/LTG : 1.28 mmol/L CK-MB : 11 U/LLDL : 3.38 mmol/L冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查D二聚體：4.21

4、ug/ml CR主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治主動(dòng)脈夾層診治修正診斷 （1） 主動(dòng)脈夾層 （2）高血壓病3級(jí) 極高危組修正診斷Company Logo內(nèi)容提要定義 臨床表現(xiàn) 治療方法護(hù)理要點(diǎn) 1234Company Logo內(nèi)容提要定義 臨床表現(xiàn) 治療方主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥。起病急，進(jìn)展快，是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，病死率極高，

5、如未及時(shí)診治，患者發(fā)病48 h內(nèi)，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)，一周時(shí)達(dá)到70%，三個(gè)月可高達(dá)90%。Company Logo主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層(aortic dissectioCompany Logo 死亡率: 1%/hr 1 day 1week 3 month 25% 70% 90%mortality死亡率Company Logomortality死亡率Company Logo主動(dòng)脈夾層(AD)定義ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery血管壁中

6、膜與外膜分層Company Logo主動(dòng)脈夾層(AD)定義ThoraciCompany Logo主動(dòng)脈夾層是比較少見(jiàn)而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)，男性多于女性，年齡好發(fā)于50-70歲。急性主動(dòng)脈夾層可能與高血壓出現(xiàn)的頻率有很密切的關(guān)系，我國(guó)屬高血壓病高發(fā)地區(qū)，急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率也有逐年增加趨勢(shì)。概述Company Logo主動(dòng)脈夾層是比較少見(jiàn)而嚴(yán)重的心血管疾Company LogoDeBakey 分型： I型：破口在升主動(dòng)脈，但累及升主和降主動(dòng)脈。 II型：破口在升主動(dòng)脈，但僅限于升主動(dòng)脈。 III型：破口在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn) IIIa 僅累及降主動(dòng)脈 IIIb 累及降主動(dòng)脈和腹

7、主動(dòng)脈Stanford 分型： A型：凡累及升主動(dòng)脈 B型：僅累及降主動(dòng)脈病理分型Company LogoDeBakey 分型：病理分型Company Logo主動(dòng)脈夾層分型Company Logo主動(dòng)脈夾層分型Company Logo病程分期起病2周以內(nèi)急性期發(fā)病時(shí)間超過(guò)2周慢性期Company Logo病程分期起病2周以內(nèi)急性期發(fā)病時(shí)間超Company Logo 病 因高血壓主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷遺傳結(jié)締組織代謝異常Company Logo 病 因Company Logo臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀Company Logo臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)

8、：Company Logo臨床表現(xiàn) 胸痛胸部和/或背部呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，甚至因疼痛而 昏厥多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng) 脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部# 與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。Company Logo臨床表現(xiàn) 胸痛# 與AMI時(shí)胸痛Company Logo臨床表現(xiàn) 高血壓 最常見(jiàn)的體征 在夾層形成后，可出現(xiàn)休克、面 色蒼白及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)Company Logo臨床表現(xiàn) 高血壓Company Logo臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、 截癱等癥狀為主訴就診誤診率較高，

9、需加以判別 Company Logo臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈分支缺血癥狀：Company Logo主動(dòng)脈分支缺血、夾層壓迫癥狀聲音嘶啞 咯血、嘔血 咳嗽、呼吸困難急性心肌缺血、AMI急性左心衰心包填塞胸腔積液血尿、尿閉、高血壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉偏癱、昏迷、截癱上腔靜脈綜合征下肢缺血特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理Company Logo主動(dòng)脈分支缺血、夾層壓迫癥狀聲音嘶啞Company Logo（一）累及或壓迫癥狀 冠狀動(dòng)脈急性心肌缺血、心肌梗死主動(dòng)脈環(huán)急性左心衰破裂入心包腔心包填塞破裂入胸膜腔胸腔積液腎動(dòng)脈血尿、尿閉、高血壓Company Logo（一）累及或壓迫癥狀 冠狀動(dòng)C

10、ompany Logo（二）累及或壓迫癥狀壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管咳嗽腹腔、腸系膜受壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈偏癱、昏迷、截癱Company Logo（二）累及或壓迫癥狀壓迫喉返神經(jīng)聲Company Logo發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)Stanford A型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥Stanford B型患者約75%可以渡過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%， 大多死于瘤體破裂轉(zhuǎn) 歸 可見(jiàn)該病為心血管疾病中致命的疾病之一！ Company Logo轉(zhuǎn) 歸 可見(jiàn)該病為心血管疾病中致Company Logo影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診

11、斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。Company Logo影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的胸片上縱隔增寬，主動(dòng)脈弓局限性隆起，升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）胸片上縱隔增寬，主動(dòng)脈弓局限性隆起，升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈外徑懸主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn) 精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診主動(dòng)脈造影

12、優(yōu)點(diǎn)CT、MRICTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主動(dòng)脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)77%97

13、%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) 可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲 實(shí)驗(yàn)室檢查AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對(duì)診斷有一定的提示意義 實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)Comp

14、any Logo目的預(yù)防胸主動(dòng)脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入 假腔，從而避免破裂預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動(dòng)脈分支 動(dòng)脈所引起的一系列缺血綜合癥治 療Company Logo目的治 療Company Logo治療方法藥物治療手術(shù)治療：人工血管主動(dòng)脈置換術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)Company Logo治療方法藥物治療手術(shù)治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)Company Logo藥物治療控制疼痛 緩解疼痛的最適當(dāng)藥物是嗎啡類止痛藥?？刂蒲獕杭敖档托穆誓繕?biāo)值：（SBP：100120 mmHg HR：6075次/分） -受體阻滯劑是最理想的減慢心率、降低左心室射血藥物如果-受體阻滯無(wú)法單獨(dú)控制高血壓，血管擴(kuò)張劑是控制血壓的理想藥物。對(duì)癥

15、治療 ：鎮(zhèn)靜等 Company Logo藥物治療控制疼痛 緩解疼痛的最適Company Logo手術(shù)治療 外科手術(shù)目標(biāo)：防止主動(dòng)脈破裂和心包積液（會(huì)導(dǎo)致急性心包填塞）消除主動(dòng)脈回流，避免心肌缺血。 適應(yīng)癥： A型，條件許可，首選及時(shí)手術(shù) B型，如主動(dòng)脈破裂、遠(yuǎn)端灌注不良、夾層擴(kuò)展、無(wú)法控制的高血壓、疼痛 Company Logo手術(shù)治療Company Logo主動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)用介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將破口隔絕，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成手術(shù)簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小，并發(fā)癥少、輕，康復(fù)快Company Logo主動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)用介入技術(shù)將覆膜支Company Logo主

16、動(dòng)脈腔內(nèi)治療主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(Aortic Endovascular Exclusion, AEVE)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Aortic Endovascular Repair, AEVR)Company Logo主動(dòng)脈腔內(nèi)治療主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)Company Logo護(hù)理（一）血壓的觀察與護(hù)理測(cè)四肢血壓變化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值： SBP：100-120 mmHg2避免血壓過(guò)高過(guò)低3血壓與休克不平行4Company Logo護(hù)理（一）血壓的觀察與護(hù)理測(cè)四肢血壓Company Logo護(hù)理（二）累及或壓迫癥狀的觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、視力模糊、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈壓、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理Company Logo護(hù)理（二）累及或壓