大腸癌講義修改課件

1、大腸癌講義修改課件大 腸 癌中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸科萬(wàn)德森講 課 大 綱臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后一. 臨 床 解 剖 及 生 理分段及臨床意義生理一. 臨 床 解 剖 及 生 理結(jié)腸的動(dòng)脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A.結(jié)腸的靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. 門靜脈結(jié)腸的動(dòng)脈供應(yīng)示意圖結(jié)腸的淋巴引流示意圖 臨 床 解 剖 及 生 理腸壁腸旁中間中央結(jié)腸的淋巴回流12341143234直腸肛管的動(dòng)脈血供 直腸上、下A、肛動(dòng)脈（直腸中A.？）直腸的靜脈回流 齒線上：直腸上V.腸 系膜下V.門V. 齒線下：直腸中、下V.髂內(nèi)V.此外

2、，直腸的靜脈可通過骶前靜脈叢與椎靜脈系交通。 臨 床 解 剖 及 生 理 三向：上、下、側(cè)向直腸肛管的淋巴回流 臨 床 解 剖 及 生 理直腸肛管的淋巴引流示意圖直腸系膜-TME的理論基礎(chǔ)是指盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管神經(jīng)及淋巴組織。 二、流行病學(xué)（一）大腸癌流行趨勢(shì) 全球 中國(guó)全球發(fā)病率和死亡率一直在飆升新病例死亡病例197550萬(wàn)198057.2萬(wàn)198567.8萬(wàn)199078.3萬(wàn)43.7萬(wàn)199687.5萬(wàn)50萬(wàn)200094.5萬(wàn)49.2萬(wàn)2002102.3萬(wàn)52.9萬(wàn)2008120萬(wàn)60.9萬(wàn)全球全球上世紀(jì) 80年代2000年發(fā)病數(shù)年均增加3.3%死亡數(shù)年均增加1.

3、3%本世紀(jì)2000年2007年發(fā)病數(shù)年均增加3.9%死亡數(shù)年均增加4%全球2008年全球 癌癥發(fā)病 1200萬(wàn) 死亡 790萬(wàn) 結(jié)直腸癌發(fā)病 120萬(wàn) 死亡 60.9萬(wàn)（WHO 2008）全球結(jié)直腸癌排第幾位？發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002)全球不同地區(qū)流行趨勢(shì)也不同原來(lái)低發(fā)區(qū)（非洲、亞洲、拉丁美洲等）： 由低發(fā)趨高發(fā)日本、香港、新加坡、 匈牙利、波蘭、波多黎各、以色列等原來(lái)高發(fā)區(qū)（歐洲、北美等）： 繼續(xù)上升英國(guó) 穩(wěn)定新西蘭 下降美國(guó)全球美 國(guó)CRC發(fā)病率與死亡率持續(xù)下降美國(guó)近20年來(lái)CR

4、C發(fā)病率下降明顯1985年66.3/10萬(wàn)2006年45.5/10萬(wàn)1998年2006年下降比率更高男性每年下降 3%女性每年下降 2.2%美國(guó)近20年來(lái)CRC死亡率下降明顯男性每年下降 3.9%女性每年下降 3.4%2002年2006年死亡率下降更明顯中 國(guó)由低發(fā)趨向高發(fā)發(fā)病與死亡節(jié)節(jié)上升8中國(guó)CRC發(fā)病有多少？1980年7.98萬(wàn)1985年9.12萬(wàn)+14.2%2002年15.1萬(wàn)+65.6%2005年17.2萬(wàn)+13.9%中國(guó)CRC死亡率節(jié)節(jié)上升19771990-19912004-2005 死亡率（1/10萬(wàn)）3.544.547.35我國(guó)CRC發(fā)病率明顯上升1988-1992（/10萬(wàn)）

5、1998-2002（/10萬(wàn)）年均發(fā)病上海男27.140.7 +5%女26.840.4 +5.1%北京男16.124.2 +5%女16.723.3 +4%死亡上海男15.223.3 +5.3%女15.122.2 +4.7%北京男9.412.7 +3.5%女10.411.4 +1%摘自張思維等. 中國(guó)腫瘤 2006；15（7）: 430-48.我國(guó)不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率 位次 城市地區(qū)農(nóng)村地區(qū)腫瘤名稱 發(fā)病率 1/105 腫瘤名稱 發(fā)病率 1/1051肺癌55.501胃癌49.532結(jié)直腸癌34.632食管癌43.33胃癌28.283肺癌38.784乳腺癌25.594肝癌36.95肝癌23.77

6、5結(jié)直腸癌14.926食管癌11.876乳腺癌9.877膀胱癌8.197子宮頸癌5.68胰腺癌7.988胰腺癌5.249腎癌7.489腦及神經(jīng)系統(tǒng)5.1810腦及神經(jīng)系統(tǒng)7.3410白血病4.3118鼻咽癌3.9314鼻咽癌 4.24全部腫瘤 284.71全部腫瘤249.54(中國(guó)2010年腫瘤登記年報(bào))26我國(guó)不同地區(qū)惡性腫瘤死亡率 位次城市地區(qū)農(nóng)村地區(qū)腫瘤名稱死亡率 1/105腫瘤名稱死亡率 1/1051肺癌49.561胃癌37.802肝癌23.352食管癌34.033胃癌20.093肺癌33.584結(jié)直腸癌15.984肝癌33.425食管癌9.595結(jié)直腸癌8.806胰腺癌8.006胰腺

7、癌4.647乳腺癌5.207腦及神經(jīng)系統(tǒng)4.098白血病4.148白血病3.769膽囊癌4.079乳腺癌3.1210淋巴瘤4.0110淋巴瘤2.5614 鼻咽癌2.02 11鼻咽癌2.49全部腫瘤173.08全部腫瘤186.73數(shù)據(jù)來(lái)源：(中國(guó)2010年腫瘤登記年報(bào))全國(guó)41個(gè)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率（2008）發(fā)病率（1/10萬(wàn)）死亡率（1/10萬(wàn)）男性33.9315.64女性28.8013.98合計(jì)（男、女）31.3914.82摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫瘤. 2012;21(1):1-12中國(guó)結(jié)直腸癌排第幾位？（2008）發(fā)病：肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌 （男性：肺、胃、肝、

8、結(jié)直腸、食管； 女性：乳腺、肺、結(jié)直腸、胃、肝）死亡：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌 （男性：肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸； 女性：肺、胃、肝、結(jié)直腸、乳腺）摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫瘤. 2012;21(1):1-12（二）地域分布差異我國(guó)結(jié)直腸癌較多發(fā)生在東南沿海，特別是江浙一帶，城市發(fā)病率和死亡率高于農(nóng)村。根據(jù)我國(guó)49個(gè)腫瘤登記處2008年結(jié)直腸癌資料分析：城市發(fā)病率農(nóng)村發(fā)病率35.53 / 10萬(wàn)15.92 / 10萬(wàn)男 44.81 / 10萬(wàn)女38.99 / 10萬(wàn)男16.74 / 10萬(wàn)女 15.09 / 10萬(wàn)城市 16.44 / 10萬(wàn)農(nóng)村 8.76 / 10萬(wàn) 死亡率男 17.4

9、7 / 10萬(wàn)女 15.39 / 10萬(wàn)男 8.84 / 10萬(wàn)女 8.67 / 10萬(wàn)摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫瘤. 2012;21(1):1-12（二）地區(qū)分布 有明顯的地域分布差異性 ，我國(guó)江浙一帶較高，城市較農(nóng)村高（三）人群分布 1年齡：4060歲最多 2性別：男：女約1.2：1 3種族：關(guān)系不大 我國(guó)大腸癌流行病學(xué)特征 1男性比女性多； 2發(fā)病年齡比歐美等國(guó)家提前1218年； 3直腸癌多見(占50%以上)，歐美國(guó)家則以結(jié) 腸癌為多見；4合并血吸蟲病較多。 三. 病 因 與 預(yù) 防具體病因尚不清楚，與下列因素有關(guān)：大腸癌飲食高動(dòng)物蛋白高脂肪低纖維素遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病

10、變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他大便習(xí)慣改變吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測(cè)普查、積極治療四. 病理大體分類： 隆起型 潰瘍型 浸潤(rùn)型隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）隆起型大腸癌（回盲部）潰瘍型大腸癌（橫結(jié)腸）浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）FAP組織學(xué)分類： 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、 管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌病 理擴(kuò)散途徑： 局部擴(kuò)散（壁內(nèi)環(huán)行、縱行擴(kuò)散，壁外蔓延） 淋巴道擴(kuò)散： 血道擴(kuò)散：肝臟最常見 種植轉(zhuǎn)移（粘膜面、漿膜面）病 理大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤(rùn)型乙狀結(jié)腸、直腸未

11、分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差病 理各種類型大腸癌的臨床病理特性五. 臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)常見癥狀：五大癥狀左、右半結(jié)腸癌的臨床特征及成因右半結(jié)腸 左半結(jié)腸胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸解剖學(xué)動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主 貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤(rùn)型

12、（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀臨床表現(xiàn)直腸癌的癥狀以便血、排便習(xí)慣改變（大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹等）和大便變形、變細(xì)多見。病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)腸梗阻。 臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：局部侵襲骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移昏迷；骨轉(zhuǎn)移骨痛、跛行等。最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭。體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結(jié)腫大；晚期體征。臨床表現(xiàn)六、結(jié)直腸癌的診斷程序確診、分期，制定治療方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查：鋇劑灌腸，電子腸鏡，B超（腔內(nèi)）、CT、

13、MRI、病理細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9體 格 檢 查：肛門指檢！詳細(xì)的病史詢問可疑大腸癌患者直腸指檢直腸內(nèi)有無(wú)腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動(dòng)度）盆底有無(wú)結(jié)節(jié)指套有無(wú)血染所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染直腸癌鋇灌腸：對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌乙狀結(jié)腸癌輔助檢查結(jié)腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢直腸腔內(nèi)超聲：可以顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤(rùn)深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前T分期的

14、重要手段闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結(jié)腸結(jié)核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤七. 鑒別診斷*診斷大腸癌時(shí)需注意：原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）多原發(fā)大腸癌的診斷八. 分期Dukes分類法TNM分類法（UICC）分期T、N、M的定義 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià) T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層a T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層b T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)b,cTNM分期，NCCN，2011：(第三

15、版) 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植 （TD, tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移 大腸癌的

16、Dukes分類法和TNM分類法分期Dukes 分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1D九. 治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物綜合治療根治性手術(shù)基本原則：距離腫瘤至少510厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除； （en bloc） 全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜5cm,腸管2cm）術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無(wú)瘤原則）在根治癌瘤基礎(chǔ)

17、上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）擴(kuò)散途徑 預(yù)防措施 靜脈侵入 淋巴侵入 直接浸潤(rùn) 腔內(nèi)擴(kuò)散 種植轉(zhuǎn)移 早期結(jié)扎靜脈 高位結(jié)扎動(dòng)脈及淋巴 腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU 保護(hù)腫瘤表面 腸腔阻斷 結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌Mile術(shù)直腸前切除術(shù)大腸癌基本術(shù)式化 療化療對(duì)部分大腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：期（DukesC）；高危期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和

18、部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后46周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者化 療腸腔化療術(shù)中: 5-FU 30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性化 療常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）、希羅達(dá)常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，V