輸血不良反應-(1)課件

1、輸血不良反應_(1)輸血不良反應_(1) 輸血不良反應 一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征(輸血前不能預期)。 原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜（除同卵雙生相同）。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。 輸血不良反應二、分類 即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內。 按時間 遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至數十天。 免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關。 按免疫學 非免疫反應：發(fā)病與免疫因素無關。三、發(fā)生率 無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數字偏低。(原因：輸血前用藥，醫(yī)院保密) (以下例子來源于龍崗和坪山新區(qū)醫(yī)院,請保密!)二、分類

2、 表1 輸血不良反應的分類 即 發(fā) 反 應 遲 發(fā) 反 應免 發(fā)熱反應 溶血反應疫 過敏反應 移植物抗宿主病性 溶血反應 輸血后紫癜反 輸血相關的 血細胞或血漿蛋白應 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應 含鐵血黃素沉著癥或血色病非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 肺微血管栓塞 輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬?枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反應應 電解質紊亂 肺微血管栓塞 出血(含低體溫) 表1 輸血不良反 表2 芝加哥醫(yī)療中心輸血反應分析 反應類型 反應率（%） 發(fā)熱反應 52.1（210/403） 過敏反應 42.6（172/403） 溶血反應 4.5（18/40

3、3） 循環(huán)負荷過重 0.7（3/403） 表2 芝加哥醫(yī)療中心輸血反應分析 表3 某院5個月輸血反應率 輸血人次 反應人次 反應率(%)內科病房 124 20 16.1內科門診 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3婦產科 60 8 13.3 兒 科 61 6 9.8手術室 66 1 1.5傳染病科 32 2 6.3五官科 9 0 0 合 計 425 45 9.1 表3 某院5個月輸血反應率 表4 各種血液成分的輸血反應率* 成 分 反應率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院

4、綜合報告 表4 各種血液成分的輸血反應率* 表5 各類紅細胞制品輸血反應率 種 類 受血者人次 反應人次 反應率(%)濃縮紅細胞 23515 191 0.81少白細胞紅細胞 3731 17 0.46洗滌紅細胞 2805 2 0.07冰凍紅細胞 2767 3 0.11 （現深圳供應的均為少白細胞紅細胞 ） 表5 各類紅細胞制品輸血反應率（現深圳 表6 輸血死亡328例原因分析*反應類型 死亡人數 死亡率(%)溶血反應 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9急性肺水腫 33 10.1過敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9TA-GVHD 1 0.3體外溶血 6 1.8 *

5、美國FDA報告19761985年輸血死亡數 (現輸血引起傳染病已極度下降，但還不能完全避免) 表6 輸血死亡328例原因分析*非溶血性發(fā)熱輸血反應(FNHTR)一、病因1致熱原：極其少見；(保存液)2免疫反應：國內比較多見。 白細胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細胞抗體為主（占80%），其次為血小板抗體。二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時內，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無變化。 (溫馨提示：發(fā)熱期間不輸血) (注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別)非溶血性發(fā)熱輸血反應(FNHTR)一、病因 表7 FNHTR與細菌污染血反應鑒別 FNHTR 細菌污染血反應 發(fā) 熱 有 有

6、寒 戰(zhàn) 有 有 血 壓 無變化 低血壓或休克皮膚充血 無 有對癥處理 很快緩解 無效 表7 FNHTR與細菌污染血反應鑒別三、預防1 .采、輸血器和制劑無致熱原；(院感，血站監(jiān)測)2 .采血和輸血應無菌操作；3 .反復出現發(fā)熱反應者應選用： (1)濾除白細胞輸血； (2)洗滌紅細胞；4 .有生育史或需反復輸血者最好一開始就使用濾除白細胞輸血，血站型濾除效果更佳。（深圳已于大運前起用） 三、預防四處理一旦懷疑非溶血性發(fā)熱反應（一般在大部分血液已輸人體內或輸后小時發(fā)生）后應立即停止輸血，維持靜脈通路，報告醫(yī)生作對癥處理。同時通知血庫作配發(fā)血核對工作，作好排除其它原因（急性溶血性輸血反應在輸入少量血

7、液后即時發(fā)生）引起的發(fā)熱反應。注意受血者保暖，要求分鐘測量體溫一次，囑患者多飲水。四處理一旦懷疑非溶血性發(fā)熱反應（一般在大部分血液已過敏反應 一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴重過敏反應。(二) 過敏體質： 患者平時對某些物質過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應，鎳鋼針過敏。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）；獻血者因多次妊娠產生高效價抗-HLA抗體。過敏反應 一、病因 二、癥狀與體征

8、(一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫（面部居多）； (二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。 三、預防 要輸洗滌紅細胞或洗滌濃縮血小板。 輕度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。（通知血站） 二、癥狀與體征 四處理 一旦懷疑過敏性輸血反應，減慢輸血速度或停止輸血，口服或肌注抗組胺藥物，必要時靜注地塞米松。重度過敏反應要及時組織搶救。需再次輸血時應選用洗滌紅細胞，盡量避免輸注血漿及其成分。有過敏史者，可輸血前半小時口服抗組胺藥。 四處理 一旦懷疑過敏性輸血反應，減慢輸急性溶血性輸血反應 一、原因 多為ABO血型不相容輸血引起 ，人為差錯是其主要原因，以誤認受血者身份最為

9、常見 (某院誤輸O型事例；某院醫(yī)生填錯血型加護士抽錯患者) 二、癥狀與體征 畏寒、發(fā)熱、腰背痛； 貧血、黃疸、尿色深； 警惕休克、DIC、心腎衰。急性溶血性輸血反應 一、原因 三、預防 重視血液標本 最好給病人佩帶腕環(huán) 。 堅持正反定型 嚴格交叉配血 嚴格執(zhí)行輸血技術規(guī)范 四、處理 死亡率高達三分之一，占輸血死亡二分之一，積極預防和治療休克； 防止DIC和急性腎衰； 嚴重者盡早換血（型型血漿） 三、預防 遲發(fā)性溶血反應 一、原因 因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血后”回憶反應” 體內抗體 溶血(如RH陰性第二胎妊娠/輸血)。多由 ABO以外血型不合引起：Rh（E）(大部分醫(yī)院僅查D)、Ki

10、dd、Duffy等血型不合較多見。 二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降（RBC輸血無效）。多數無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。 遲發(fā)性溶血反應 一、原因 三、預防(輸血醫(yī)學中最難問題) 1詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上； 2. 規(guī)范采用凝聚胺或抗人球蛋白法配血； 3 .短期內多次輸血者，每次輸血前應作抗體篩選試驗，不能一次配好大量血后長時間使用。（燒傷科常犯此錯誤；發(fā)現地貧兒輸血后產生抗-E而引起RBC輸注無效） 四、處理 癥狀較緩和（血管外溶血為主），臨床易漏診

11、，只要及時診斷相應處理多能轉危為安。 三、預防(輸血醫(yī)學中最難問題)細菌污染性輸血反應 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數為革蘭陽性桿菌和球菌。多數細菌在26生長受到抑制，少數嗜冷菌可在26生長，特別危險。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。(血液出庫后輸血時限2小時，注意冷鏈保持)細菌污染性輸血反應 污染的細菌多為革蘭 一、原因 保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損； 采血或成分制備中無菌操作不嚴格；(洗RBC輸血時效為12小時已采用封閉式洗) 獻血者有菌血癥（有局部感染灶，體檢未發(fā)現）； 血液貯存溫度過高（要求42）； 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。 一、原因 二、癥狀與

12、體征 輕者以發(fā)熱為主；重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克) 三、預防 1.嚴格執(zhí)行采供血法規(guī)(血站)； 2.保正血液貯存溫度；（醫(yī)院：專用設備和冰箱溫度監(jiān)測） 3.輸血前在室溫中放置太久；（醫(yī)院常見，風險無處不在，見出庫20多天后再給我電話能否輸的案例） 4.變質血液不能發(fā)。（醫(yī)院血庫） 5 .血小板風險高達1/20003000。（遠高于傳染病，高 度重視；特別是手工血小板風險更高，我站均采用單采血小板） 二、癥狀與體征四處理 取血袋剩余血直接涂片找細菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人

13、血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)（4、22 和37 ），二者細菌一致可確診。 當發(fā)生細菌性輸血反應時，應立即停止輸血，采取緊急抗菌治療，不能等待細菌培養(yǎng)結果，可根據革蘭染色檢出細菌結果選擇相應敏感的抗生素，否則，選用廣譜抗生素。并采取相應的抗休克處理。 （死亡率達70%，某醫(yī)院案例.）四處理 取血袋剩余血直接涂片找細菌循環(huán)超負荷 一、原因 短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童 。 二、癥狀與體征 輸血中或輸血后1小時內，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。 三

14、、預防 血容量正常的慢性貧血患者采用RBC制品，分段輸血。 （2010年輸血質量檢查發(fā)現陳舊性血氣胸，引流1000多毫升積液，血容量正常，一天內輸血17單位RBC，血紅蛋白從80克輸到150克的病例，好在只輸了100毫升血漿，并且是青年人，否則后果）循環(huán)超負荷 一、原因 四、處理 立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶;并可考慮放血，量相當于輸入量或部分量; 高壓吸氧； 速效利尿劑； 強心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）； 氨茶堿；腎上腺皮質激素； 四、處理肺微血管栓塞 一、病因 血液在貯存過

15、程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標準輸血濾器而進入病人體內，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成”輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┓挝⒀芩ㄈ?一、病因 二、癥狀與體征 在大量輸血過程中或輸血后病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可直接引起腦栓塞。 三、預防 (一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物； (二)選用保存期短（7天內）含微聚物少的血液； (三) 濾除白細胞輸血。（現已全部采用該制品） 四、處理 重在預防。注意與輸血相關性急性肺損

16、傷的鑒別！ 二、癥狀與體征輸血相關性急性肺損傷(非心源性肺水腫 ) 一、病因 免疫因素：獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應引起。（80%病例可找到相應抗體） 非免疫因素：“生物活性脂質學說” 、“細胞因子學說” 、”血小板活化因子“ 和”二次打擊學說“。（占20%，在臨床和動物實驗都有一定的局限性） 免疫因素發(fā)病機制：抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細胞肺血管內 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質和氧自由基 肺血管內皮損傷，通透性肺水腫或急性呼吸功能不全。輸血相關性急性肺損傷(非心源性肺水腫 ) 一、病因 輸血相關性

17、急性肺損傷 二、癥狀和體征 輸血期間或輸血后6小時內，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓 ；肺動脈壓18mmHg，或者無左房壓升高的臨床證據；胸部X線正位片示雙側肺浸潤；動脈PaO2 300mmHg,或SaO2 90%。 (無心力衰竭，注意與肺微血管栓塞鑒別診斷，2010年3月輸血4單位死亡病例討論臨床認識不夠）。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現，應懷疑本病。 三、預防 妊娠3次以上或多次輸血史的不宜作獻血者（去除血漿，英美等國已執(zhí)行） ；減少血漿應用（血漿濫用較常見）。 四、處理 停止輸血并及時作對癥處理，動力學治療，氣管外通氣，激素，利尿等。 輸血相關性輸血相關性急性

18、肺損傷輸血相關性急性肺損傷輸血相關性急性肺損傷輸血相關性急性肺損傷輸血相關性移植物抗宿主病（TAGVHD）一、病因 輸入含免疫活性淋巴細胞的血液后發(fā)生的一種致命性輸血并發(fā)癥。供者血中淋巴細胞在受者體內植活，視受者為“異己”而排斥。發(fā)病機制較為復雜，與下列因素有關： 1. 與受血者免疫狀態(tài)有關 TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。 2. 與輸注淋巴細胞數量有關 輸入供者淋巴細胞數量越多，病情越重，死亡率越高。 3. 與供受者HLA單倍型基因有關一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性 比非親屬間輸血高1121倍。 (現不主張親屬間獻血.)輸血相關性移植物抗宿主?。═

19、AGVHD）一、病因TA-GVHD發(fā)生機理 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 (免疫功能正常/一級親屬) (免疫功能抑制) TA-GVHD發(fā)生機理 二、癥狀和體征 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后810天，皮膚出現紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，34周后多死于嚴重感染。 TAGVHD漏診率高，無有效的治療手段，病死率90。 (日本因島國內通婚，HLA相配合的幾率高，發(fā)生率明顯高于其它地方，為1/874；而法國只有1/16

20、835；我國因臨床認識不足而罕有報導。) 二、癥狀和體征 三、預防 應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的-射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。（現采用濾白血制品起到一定的預防效果） 三、預防 四、處理 需要輻照的血液：全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。 適應證：嚴重免疫功能損害受血者，造血干細胞移植受血者，先天性免疫缺陷受血者，早產兒受血者，強烈化療、放療受血者，宮內輸血受血者，輸用直系親屬血受血者等。 (輻照的血液需提前預約，應重視預防！) 四、處理 輸血后紫癜（P

21、TP） 一、病因 受血者體內有血小板特異性抗體（抗PIA1) 。血小板PIA1抗原(HPA-1a)陰性者因多次妊娠或輸血產生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。 輸血后紫癜（PTP） 一、病因 二、癥狀和體征 血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為血小板PIA1抗原陰性，我國人群陰性者更少。本病多為妊娠過的婦女；輸血后510天發(fā)??；本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復，故報道較少。 三、預防 難于預防，輸注隨機供者血小板常無效。 四、處理 類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；血漿置換；

22、需血小板配型輸PIA1抗原陰性，但很費力找獻血者。 二、癥狀和體征出血傾向 低體溫：最易忽視，低體溫引起凝血功能障礙；大量輸血（4庫存）需要加溫輸注，同時做好患者的保暖措施。 PLT減少：一般先于凝血因子消耗引起出血。 凝血因子消耗：見新鮮漿應用。出血傾向 低體溫：最易忽視，低體溫引 輸血與免疫抑制 反復多次輸血 免疫調節(jié)作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使腫瘤復發(fā)(特別是消化道腫瘤) 術后感染 （糾正輸血能提高免疫力的錯誤認識?。?輸血與免疫抑制其它不良反應 血小板無效性輸注；（某院近期有病例，血小板天天輸，越輸越低，建議配型和找原因，臨床不聽） RBC無效輸注-考慮遲發(fā)性溶血反應;

23、枸櫞酸鹽蓄積中毒（輸庫血可引起高鉀-枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉引起代堿而出現低鉀，低鈣-1525uRBC補葡萄糖酸鈣1.0g，高血氨，血液酸化；因此大量輸血時應重視血氣分析）； 含鐵血黃素沉著癥（地貧次以上輸血）； 空氣栓塞； 輸血感染傳染?。]有完全安全的血液）等。其它不良反應 血小板無效性輸注；（某院近期溫馨提示臨床輸血反應的嚴重度，表征與癥狀變化多端，而致命性的輸血反應多發(fā)生在輸血早期。醫(yī)護人員應仔細監(jiān)視輸血早期(ml，30min)，發(fā)現不良反應及時報告處理。溫馨提示臨床輸血反應的嚴重度，表征與癥狀變化多端，而致輸血不良反應的處理程序（總） （一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染輸血反應），要求臨床醫(yī)生： 1、