口腔科-股前外側(cè)瓣

1、右下牙齦癌根治性切除+同期行左側(cè)股前外側(cè)肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復右下頜骨缺損術的手術配合 陳美霞 提綱 牙齦癌概述 牙齦癌的病因 治療原則 適應癥與禁忌癥 股前外側(cè)肌皮瓣的優(yōu)點 頸淋巴清掃的分類 牙齦癌概述 牙齦癌是常見的口腔癌之一，位居口腔癌中第二位或第三位。其中男性多于女性。 早期向牙槽突及頜骨浸潤，引起牙齒松動及疼痛，后期可侵入上頜竇、腭部、口底及頰部，導致張口困難。 牙齦癌的病因1、不良的生活方式：吸煙、飲酒、嚼檳榔 、 營 養(yǎng)不良。2、環(huán)境因素：輻射 3、生物因素：口腔感染4、局部刺激：不良修復體5、基因突變6、口腔癌的治病因素是復雜的、綜合的，與遺傳、機體易感性、種族等都有關系 治療原則1、

2、早期應先行手術，如腫瘤侵犯下頜骨或有頸淋巴轉(zhuǎn)移，應施行下頜骨切除、頸淋巴根治性清掃及術后考慮同期放、化療。2、晚期患者可用放射治療或化學藥物行姑息性治療。 手術適應癥1、患者及家屬要求手術。2、早中期腫瘤患者及全身狀況可耐受手術，無手術禁忌證。 手術禁忌癥1、腫瘤廣泛無法切凈或晚期腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移或全身情況差，不能承受手術者。2、其他主要臟器有嚴重疾病或病變致病人不能耐受手術。 3、年老體弱不能耐受手術者。 股前外側(cè)肌皮瓣的優(yōu)點1、兩組醫(yī)生同時操作，縮短手術時間2、血管蒂長，管徑粗大3、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或島狀瓣4、可塑性強，應用范圍廣5、股外側(cè)皮神經(jīng)可作為皮瓣的感覺神經(jīng)6、皮瓣切取后對肢

3、體功能的影響小 頸淋巴清掃分類1、舌骨上LN清掃（、 區(qū)LN清掃）2、肩胛舌骨上LN清掃 （、區(qū)LN清掃）3、全頸功能性LN清掃（IV區(qū)LN清掃，保留 副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）4、根治性LN清掃（IV 區(qū)LN清掃,不保留副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）5、改良根治性LN清掃 （IV區(qū)LN清掃,不保留胸鎖乳突肌、保留副N或保留頸內(nèi)靜脈）一 、病例簡介 患者，男，72歲。右下牙齦潰爛2月余就診。 2個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下牙齦一綠豆大小“血泡”，微痛，自行用牙簽刺破，未見愈合。后至當?shù)蒯t(yī)院就診擬為炎性增生多次予消炎處理，癥狀無好轉(zhuǎn)，且腫物漸漸增大，故來我院就診，門診擬“下牙齦癌”收入院，病理結(jié)果為

4、高分化鱗癌，頜下、頸部未捫及腫大淋巴結(jié)，完善術前檢查后于2018年1月17日在全麻下施行“雙側(cè)口底癌根治+左側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣制備移植修復術。二 、術前準備1、術前病理玻片會診。2、血管影像：雙側(cè)下肢彩超、股動脈CTA。3、術前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型 、乙肝五項、心電圖、胸片等。4、術前禁食、術區(qū)備皮、配血等。 三 、麻醉方式 四 、體位 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)全麻 甲狀腺體位 ，頭偏向 健側(cè)，左臀部墊高五 、物品準備1、器械：甲狀腺器械，口腔骨特儀，擴創(chuàng)器械，氣管切開（備），口腔顯微，公司吻合裝置，電鋸、骨科電鉆2、敷料：剖腹敷料，甲狀腺敷料，下肢敷料，擴創(chuàng)敷料2 份， 手術衣4包3、體位物

5、品：甲狀腺體位墊1，啫喱墊2張。4、手術儀器：電刀機2部，口腔電鋸，顯微鏡，吸機2套5、手術特殊備物：導尿包， 0/8血管縫線2排，黃色留置針，角針（6X14、 8X20） 圓針（6X14、8X20 ），骨蠟，50ml注射器2，10ml注射器1，5ml注射器1，18/20#T管5條，22/24#硅膠引流管2條，美藍，肝素1，罌粟堿10支，血墊，砂條6、耗材：艾微停（粉），瞬時，海綿， 0/3、0/5 恒生，引流瓶，一次性帶氣囊氣管套 六 、主要手術步驟1、股前外側(cè)肌皮瓣的制備2、頸淋巴結(jié)清掃 3、原發(fā)灶切除4、顯微鏡下吻合血管5、皮瓣與口底缺損縫合6、鈦板鈦釘重建下頜骨7、放置引流縫合傷口8、

6、氣管切開1、頸淋巴結(jié)清掃左側(cè)行功能性LN清掃右側(cè)行根治性LN清掃分離并保護好面A、甲狀腺上A、頜外A、面總V、頸外V，作為受區(qū)血管以備吻合用開口器開口，碘伏消毒口腔再用滅菌用水沖洗干凈4號線縫扎下唇，在提吊縫線中間切開下唇及頦部鈦板定位電鋸鋸斷下頜骨將牙齦、下頜骨、頜下腺、舌下腺一并切除滅菌用水沖洗創(chuàng)面2、原發(fā)灶切除3、股前外側(cè)皮瓣的制備定點： 以髂前上棘為M點，髕骨外 上緣為N點， M、 N兩點作一連線，連線中點為O點， 在O點附近找旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿支搏動點，尋找23個皮支搏動點。根據(jù)創(chuàng)面情況及穿出點位置設計分葉皮瓣。 切取皮瓣前應根據(jù)受區(qū)面積量取皮瓣范圍， 通常皮瓣設計面積應大于創(chuàng)

7、面的10%4、顯微鏡下吻合血管旋股外側(cè)A分支與頜外A吻合旋股外側(cè)V分支與面總V分支吻合伴行的旋股外側(cè)V與頸外V吻合 分別將皮瓣與口內(nèi)、口外組織對位縫合 放置負壓引流管，縫合包扎傷口5、修復缺損七、手術護理要點（巡回）1、建立靜脈通道前應與主刀醫(yī)生再次核對手術方式，不宜在取皮瓣腿建立靜脈通道，應選擇綠色留置針在健側(cè)腿建立靜脈通道（先接輸液管三通延長管留置針）2、麻醉后氣管插管連接螺紋延長管，棉墊包裹用3L膜固定在上臂，防止壓傷鼻子與額部3、注意術中調(diào)節(jié)室溫，避免過低的溫度影響皮瓣成活性4、手術時間超過6h，通常要追加抗生素5、術中提醒醫(yī)生盡量不使用止血藥，以免影響皮瓣成活率6、術中吻合血管時應配制肝素水（抗凝藥配制：肝素12500u/支+0.9%氯化鈉250ml） 7、術后過床時，保持頭部制動，以防止病人因牽拉過度、組織瓣張力過大而致供血不良，防止身上各引流管脫出8、收費手術名稱應詳細，需跟收費相符，避免多收漏收費七、手術護理要點（洗手）1、注意無瘤原則。頜面部與股前外側(cè)瓣物品應分開清點、分開使用，制備好的皮瓣應用濕紗布包裹2、使用電鋸、電鉆時應持續(xù)沖水，防止骨組織過熱，造成骨損傷。在上釘時，如需使用吸頭，應在吸頭端裹上紗布，以防鈦釘被吸到負壓瓶里3、使用鈦板、鈦釘應做到心中有數(shù)，用后需雙人核對數(shù)目，并