無痛取卵麻醉流程課件

1、無痛取卵麻醉治療規(guī)范鄭大三附院麻醉科連紅梅 前 言 門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向。近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了晝間手術(shù)門診（ Day surgery/Same day surgery ）。 英國哥倫比壓省1977年門診手術(shù)已高達(dá)51.1%,美國1985年，門診手術(shù)僅占所有擇期手術(shù)的34%，現(xiàn)在，門診手術(shù)占所有擇期手術(shù)的60%以上，預(yù)計很快會升至70%以上。 門診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)從國家的角度講: (1)可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用,(2)可緩解醫(yī)院床位的緊張,(3)國家可降低新建醫(yī)院的投資,(4)解決老百姓看病貴,看病難問題。門診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)從病人的角度講： (1)可顯著緩

2、解病人等手術(shù)的時間,(2)解除病人 住院必須臥床休息的戒律,(3)避免病人與親屬分離,(4)降低交叉性醫(yī)院性感染的機(jī)會門診手術(shù)麻醉的條件（1）有資格的麻醉科醫(yī)師（2）儀器設(shè)備齊全（3）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作熟練（4）有家屬陪同（5）交通電訊方便（一）人員要求 持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書 3年以上住院麻醉醫(yī)師并能獨(dú)立承擔(dān)全身麻醉 能對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)、術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù) 能獨(dú)立處置術(shù)中、術(shù)后突發(fā)的麻醉意外的搶救 麻醉醫(yī)師和施術(shù)醫(yī)師應(yīng)配合默契、合理減少藥物 用量、縮短手術(shù)時間（四）管理要求 具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度（五）適應(yīng)證 自愿要求接受取卵手術(shù)且無禁忌證自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，

3、無麻醉藥及全身麻醉禁忌證符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）制定的“術(shù)前病情評估標(biāo)準(zhǔn)”III級 （六）禁忌證 各種疾病的急性階段生殖器炎癥，未經(jīng)治療全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）術(shù)前未禁食、禁水術(shù)前兩次（間隔4h）測量體溫，均在37.5以上（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）（八）麻醉步驟 麻醉前建立外周靜脈通路由專業(yè)麻醉醫(yī)師實施麻醉或鎮(zhèn)痛術(shù)中持續(xù)對受術(shù)者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對麻醉藥的反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)適量使用麻醉藥物。術(shù)中使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是

4、否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時置入人工氣道和輔助呼吸要求記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單 （九）麻醉誘導(dǎo)及維持 應(yīng)用靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶 門診手術(shù)的理想麻醉藥是什么？ 門診手術(shù)麻醉特點(diǎn)是要求患者術(shù)后早期離開。 因此理想的麻醉藥應(yīng)該是： 1、起效迅速 2、能快速恢復(fù)到術(shù)前清醒、安靜的水平 3、對心血管和呼吸功能無有害影響 4、能提供術(shù)中遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松，并且有抗惡心、嘔吐的特征 到現(xiàn)在仍然沒有一種如此神奇的藥物存在 是門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因 引起

5、術(shù)后惡心和嘔吐的因素 防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物低風(fēng)險201個危險因素未預(yù)防性用藥中度風(fēng)險402個危險因素1種止吐藥高風(fēng)險603個危險因素2種止吐藥極高風(fēng)險804個危險因素3種止吐藥復(fù)合其它手段止吐藥物：5HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、 乘暈寧、異丙嗪（僅在補(bǔ)救時用）補(bǔ)充措施：P6穴位針灸刺激 其它干預(yù)措施：補(bǔ)液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉 術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防和治療 患者離開門診手術(shù)中心前必須達(dá)到的出院標(biāo)準(zhǔn)是什么?門診手術(shù)安全出院指南 （十） 安全離院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)1小時以上定向力恢復(fù)，意識清

6、晰，可以自行穿衣行走基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血由負(fù)責(zé)的成年人陪伴離院后出現(xiàn)緊急情況時可雙方聯(lián)系經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可 全身麻醉并發(fā)癥及處理全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停喉痙攣、支氣管痙攣胸壁肌肉僵硬 反流、誤吸 過敏/類過敏反應(yīng)/過敏性休克 惡心嘔吐 術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制 心律失常、心臟驟停 氣道梗阻的處理及時清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢向前向上托起下頜或給予置入鼻咽或口咽通氣道 ，使患者頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥 全麻術(shù)后患者下頜骨和舌肌松弛 ，會因仰臥位時在重力作用下舌體墜向咽腔， 側(cè)臥位可開放氣道 ，可減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲

7、帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的呼吸道梗阻 原因：氣道內(nèi)操作，常在淺麻醉下或缺氧時刺激喉頭而誘發(fā)。 氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)；搬動患者等表現(xiàn)：呼吸困難 ，吸氣時有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。 中度喉痙攣， 立即停止一切刺激， 請求他人協(xié)助處理加深麻醉， 暴露并清除咽喉部分泌物 ，保持呼吸道通暢， 必要時可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧 ，多數(shù)均可緩解對上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者， 可靜注琥珀膽堿020 mg后行氣管內(nèi)插管呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通

8、氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停 ，患者出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病麻醉藥因素：全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道 如無效，可插入喉罩，施行人工輔助呼吸 必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐， 加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對胃排空有影響， 使胃腸蠕動減弱， 胃內(nèi)積存大量液體， 術(shù)后病人煩躁 ，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐 ，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯， 處理不及時可引起誤吸、窒息、甚至危及生命肺誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道造成氣道阻塞或吸入性肺炎預(yù) 防成人應(yīng)禁食68h，禁水4h術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺1020mg,iv術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)用抗膽堿藥物：阿托品，長托寧等肺誤吸的處理加強(qiáng)全麻術(shù)后蘇醒期的監(jiān)護(hù) ，尤其是術(shù)后2h內(nèi)嘔吐的監(jiān)護(hù) ，可有效防止誤吸、窒息的發(fā)生 一旦發(fā)生誤吸， 應(yīng)頭低側(cè)臥位， 保持呼吸道通暢 ，清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌