護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)01的課件

1、護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)1 護(hù)理文書是重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重要原始法律依據(jù)！ 病例書寫規(guī)范2護(hù)理文書概念護(hù)理文書書寫基本原則護(hù)理記錄內(nèi)容各護(hù)理記錄單書寫規(guī)范3 護(hù)理文書概念 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病例的重要組成部分。4護(hù)理文書書寫基本原則 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng) 一，避免重復(fù)和矛盾。5護(hù)理記錄內(nèi)容6 明確的概念 護(hù)理文書書寫權(quán)限 護(hù)理文書書寫基本要求 7護(hù)理文書書寫權(quán)限 由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名 沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)士或?qū)嵙?xí)、試用 期護(hù)士

2、所寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)帶教老師審 閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶 教者）8護(hù)理文書書寫基本要求 文字要求使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)記錄。 用筆顏色，藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆。9 修改要求在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡護(hù)理文書書寫基本要求10 各護(hù)理記錄單書寫規(guī)范11 體 溫 單12 用途 體溫單主要用于記錄患者的生命體 征及有關(guān)情況，以

3、護(hù)士填寫為主。 內(nèi)容 楣欄、一般項(xiàng)目欄、體溫脈搏繪 制欄、特殊項(xiàng)目欄 要求 使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫劑量單 位。體溫單13楣欄一般項(xiàng)目欄14一般項(xiàng)目欄住院日期每頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨月的第1日需填寫月-日體溫單15手術(shù)后日數(shù) 第一次手術(shù)：手術(shù)次日后為第1日，依次填至14日。 第二次手術(shù)：在第1次手術(shù)14天內(nèi)接受者，書寫為第 2次手術(shù)天數(shù)/第一次手術(shù)天數(shù)。(如1/8) 第三次手術(shù)：在第1次手術(shù)14天內(nèi)接受第三次手術(shù) 者，書寫為3次手術(shù)天數(shù)/第2次手術(shù)天 數(shù)/第1次手術(shù)天數(shù)。（如1/4/8） 體溫單16體溫單舉 例17體溫脈搏繪制欄18

4、體溫脈搏繪制欄 在42-40 之間記錄患者入院、轉(zhuǎn) 入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù) 等項(xiàng)目。 體溫、脈搏描記區(qū)1.紅筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn) 入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。 (一字占一格，字與時(shí)間之間空兩 格，以豎劃線連接） 2.時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制，填寫為時(shí)分。體溫單194042之間記錄的示范體溫單轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間20體溫繪制 表示方法 口溫 用藍(lán)色“”表示 腋溫 用藍(lán)叉“”表示 肛溫 用藍(lán)圈“”表示 體溫不升 體溫描記欄35以下寫“T不升” 體溫之間用藍(lán)線連接，體溫不升時(shí)，不與相 鄰溫度相連。體溫單21體溫繪制 體溫測(cè)量頻次 每日測(cè)一次體溫：一般病人 每日測(cè)四次體溫：

5、新入院、手術(shù)后病人， 每日測(cè)四次體溫連測(cè)三天；手術(shù)病人術(shù)前 一日；37.5以上者,每日測(cè)四次體溫。 每日測(cè)六次體溫：39及 39 以上者 體溫單22 高熱患者：體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。 特殊情況：測(cè)量體溫超過37.5的時(shí)間不是繪 制的時(shí)間，而繪制的時(shí)間不是體溫高的時(shí)間，還 用按一日四次的繪制嗎？ 病人臨時(shí)外出，體溫怎么測(cè)？ 入院當(dāng)天算一天體溫嗎？ 手術(shù)前一日來不及繪制四次體溫，怎么辦？體溫單23體溫繪制 物理降溫 物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連；下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 物理降溫后溫度不降反升怎么表示？體溫單2

6、4 脈搏繪制 表示方法 脈率 用“”表示 心率 用“”表示 脈搏與體溫重疊時(shí) 用“ ”表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以紅線相 連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿 體溫單25繪制的要點(diǎn)：中間的連線為：脈搏短絀當(dāng)日的脈搏與下一次的心率 相連。周邊的連線為：脈搏與脈搏相連，心率與心率相連。體溫單26特殊項(xiàng)目欄27呼 吸 用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填 寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2 次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄， 第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng) 時(shí)間欄內(nèi)以 表示，不寫次數(shù)。體溫單R特殊項(xiàng)目欄28 血 壓 血壓測(cè)量頻

7、次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測(cè)一次并記錄 特殊情況：科室定時(shí)間測(cè) 記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80 若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注 標(biāo)注方法為：130/80（下肢） 特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄體溫單特殊項(xiàng)目欄29出入量記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者 記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量; 小時(shí)數(shù)：出量 如：入量18h：2500； 出量18h：1500。 時(shí)間計(jì)算遵循四舍五入原則體溫單特殊項(xiàng)目欄30 小 便 記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便 量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。 不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí) 數(shù)：尿量，如8h:60。（四舍五入原則） 尿失禁和留置尿管用“*”表示。 患者在15：00以后入

8、院，用記錄小便次數(shù)嗎？體溫單特殊項(xiàng)目欄31 小便次數(shù)或量的統(tǒng)計(jì)，均以15:00-15:00的24小 時(shí)制計(jì)算。 患者留置尿管期間，不管有無記錄尿出量的醫(yī) 囑，體溫單上均要顯示 “*”及尿量！ 記錄方法為：*毫升數(shù) 如*1800 患者尿液經(jīng)多途徑排出者，以“*”表示，記錄方 法同上。 在一天中，如患者拔除尿管，是以量還是次數(shù)來表示，要看誰是主導(dǎo)方向來確定。體溫單32大便次數(shù) 記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù) （ 15:00-15:00的24小時(shí)制 ） 灌腸記錄： 分子記錄大便次數(shù)/E，如： 灌腸后大便一次 1/E 灌腸兩次后大便3次 3/2E 灌腸前大便一次,灌腸后大便2次 1 2/E 大便失禁或人

9、工肛門 “*” 患者在15：00以后入院，用記錄大便次數(shù)嗎？體溫單特殊項(xiàng)目欄33 體 重 記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每 周測(cè)量一次并記錄。 特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填 上“平車或臥床或輪椅”新標(biāo)準(zhǔn)體溫單特殊項(xiàng)目欄34藥物過敏 有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。 現(xiàn)做出的過敏，用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽 性用紅筆寫“+”表示。如 體溫單特殊項(xiàng)目欄35體溫單36 醫(yī) 囑 單37醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單38 長期醫(yī)囑單 39長期醫(yī)囑內(nèi)容 疾病護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 飲食 重病或病危（一般疾病則不寫） 各種特殊體位 特殊處理：如記出入量、霧化吸入 常用口服藥 注射用

10、藥 靜脈點(diǎn)滴用藥40 臨時(shí)醫(yī)囑單41醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師 書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 準(zhǔn)確、清楚 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 采用24小時(shí)制，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑分 步執(zhí)行。42醫(yī)囑單書寫要求 不執(zhí)行涂改、不規(guī)范醫(yī)囑。 需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。 長期備用醫(yī)囑（PRN） 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間 每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記 錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。43醫(yī)囑單書寫要求 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行在24小時(shí)內(nèi)有效。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。如 st醫(yī)囑： 即刻醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間

11、不超過15分鐘 sos醫(yī)囑：臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效 過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。44醫(yī)囑單書寫要求口頭醫(yī)囑 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行。 搶救危重患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士應(yīng)當(dāng)大 聲復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生或第三者認(rèn)可后 方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記 醫(yī)囑（不得超過6小時(shí)）。藥物過敏試驗(yàn) 將結(jié)果記入醫(yī)囑欄內(nèi)，陽性者用紅筆寫“+”， 陰性者用藍(lán)筆寫“”，并注明藥物批號(hào)。45 醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑單打印后，護(hù)士必須手簽名，杜絕 代簽。 長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單及治療單由 執(zhí)行護(hù)士簽名，妥善保存，但不歸入病 例。 有疑問的醫(yī)囑一定要核實(shí)后再執(zhí)行

12、！這 是護(hù)士的職責(zé)！46 危重患者護(hù)理記錄單47 危重患者護(hù)理記錄單 概念 指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（危）患者住 院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 記錄對(duì)象 所有病重、病?；颊?病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 書寫原則 簡化、實(shí)用，根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫48危重患者護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 記錄日期和時(shí)間。 患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、皮膚情況、 管路情況、出入液量等 各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo) 病情變化、護(hù)理措施 主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果 護(hù)士簽名、頁碼等49危重患者護(hù)理記錄單 書寫要求 根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特 點(diǎn)；密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者 病 情變化、生命體征、給予 的治療、 護(hù)理

13、措施和效果等。 記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。50 危重患者護(hù)理記錄單 準(zhǔn)確記錄出入量 入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼 管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的 各種藥液等。 出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。51 危重患者護(hù)理記錄單小結(jié)： 下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“小時(shí)小結(jié)”。 總結(jié)： 次晨7時(shí)應(yīng)總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，在項(xiàng)目欄中寫“24小時(shí)總結(jié)結(jié)”或“小時(shí)總結(jié)”。 52重癥護(hù)理記錄單即時(shí)

14、記錄原則重癥護(hù)理記錄單中在交接班時(shí)必須雙人簽字。53 危重患者護(hù)理記錄單 記錄頻次 原則 根據(jù)患者病情決定記錄頻次。 隨時(shí)記錄 患者發(fā)生病情變化或搶救 遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 體溫?zé)o變化時(shí)至少每日測(cè)量4次54 危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)患者記錄 麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病 房時(shí)間及患者的狀況、傷口、引流及各種導(dǎo)管 情況。 死亡患者記錄 搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。 應(yīng)在打印出的危重癥記錄單上護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。杜絕代簽！55 手術(shù)清點(diǎn)記錄單56 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 概念 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、 敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 內(nèi)容與要求 楣

15、欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、 床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日 期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成 分名稱、輸血量） 57 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 物品清點(diǎn)記錄與要求： 手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn) 核對(duì)內(nèi)容：手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù) 量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 確認(rèn)：手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi) 化學(xué)指示物合格。 粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面的包括：無菌包外標(biāo)識(shí) 及體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)58 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 及時(shí)記錄手術(shù)中追加的器械、輔料。 手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要雙人共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名。手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士雙人共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。59 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。 護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明。并