生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評估

1、生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評估生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評估【關(guān)鍵詞】多頻生物電阻抗分析儀;輸液方案;體液評估;細胞外液【摘要】目的通過多頻生物阻抗分析儀測定觀察肺葉切除術(shù)手術(shù)期間不同輸液方案下體液的分布，特別是臨床上難以測定的有效循環(huán)血量之外的細胞外液的變化，為重大手術(shù)期間制定更合理、平安的輸液方案，保證手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后有更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境及良好的器官功能。方法63例行胸外科手術(shù)患者隨機分為a組(常規(guī)輸液組，28例)，b組(限制輸液組，35例)。a組：手術(shù)期間輸注復方乳酸鈉林格氏液1214lkg-1h-1;b組：手術(shù)期間輸注lr液68lkg-1h-1。用

2、多頻生物阻抗分析儀監(jiān)測手術(shù)期間患者的總體液量(tb)、細胞內(nèi)液(i)、細胞外液(e)。結(jié)果2組術(shù)前后水含量：手術(shù)完畢時，常規(guī)輸液組細胞內(nèi)、外液和全身水量均增加，其中細胞外液和全身水量增加更為明顯，限制輸液組細胞內(nèi)、外液和總體液量在術(shù)前、術(shù)后變化不明顯。ht、ph值、k+、na+2組差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。結(jié)論在擇期胸外科手術(shù)中使用兩種輸液方案均能維持較為正常的生命體征和內(nèi)環(huán)境，但傳統(tǒng)輸液組細胞外液量有增多趨勢?！娟P(guān)鍵詞】多頻生物電阻抗分析儀;輸液方案;體液評估;細胞外液assessentftransfusinplansbyusingbieletrialipedaneduringabdi

3、nalajrsurgeryzhngying,ali,henendng,etal.departentfanesthesilgy,thefirstaffiliatedhspitalfkuningedialllege,kuning650032,hina【keyrds】ultiple-frequenybieletrialipedaneanalyzer;transfusinplan;bdyfluidevaluatin;extraellularfluid液體管理是手術(shù)中患者治療的根底，只有足夠的血容量才能維持心排出量和組織灌注，而手術(shù)后預后好壞常與組織灌注情況有關(guān)。沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指標來確切表

4、示容量復蘇足夠，是目前臨床上液體治療的重大缺陷。多年來，國內(nèi)外學者始終致力于尋找客觀、無創(chuàng)、方便、重復性好的評估體液含量及分布的方法，或者說根據(jù)什么來評估有效的液體治療，即所謂的目的導向液體治療：包括血乳酸、胃黏膜ph值(phi)、混合靜脈血氧飽和度(sv2)、心排出量等。但這些測量方法用時較長、測量設備昂貴、復雜、操作人員必須經(jīng)過長期的專業(yè)培訓，不便于進展大量的調(diào)查研究，因此僅限于科研和臨床實驗室。多頻生物阻抗分析儀利用體內(nèi)各組織導電性能的不同，偵測體內(nèi)的各成份的阻抗，再將所得資料送到微電腦器運算，穿插比對即可換算出受測者的脂肪、水等成份含量。其用于評價人體成份分析，價格適中，使用方便、可靠

5、、平安，易于操作，無創(chuàng)傷，因此逐漸得到廣泛的研究和應用。本研究主要目的是通過生物阻抗分析儀測量手術(shù)期間體液的量及分布，特別是臨床上難以測定的有效循環(huán)血量之外的細胞外液的變化，以期尋求圍手術(shù)期更合理、更平安的輸液方案，筆者尚未見國內(nèi)類似報道。1資料與方法1.1一般資料該研究得到美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌研究所的支持，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，在患者知情的情況下進展。選擇我院2022年5月至2021年8月?lián)衿诜稳~切除術(shù)的成年患者63例，年齡4560歲，平均年齡(519)歲;平均體重(7912)kg。麻醉手術(shù)時間90in。排除標準：術(shù)前高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病，手術(shù)開場至2h時出血量100l

6、和心、肺、腎功能不全者不納入本研究。隨機分為2組：a組(常規(guī)輸液組，28例)，b組(限制輸液組，35例)。2組一般資料比擬差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。見表1。表12組一般資料比擬1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并輸注復方乳酸林格氏液(lr液)，經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓。麻醉方法均采用全身麻醉誘導：芬太尼2.54g/kg，咪達唑侖0.150.18g/kg，維庫溴銨0.080.15g/kg，prpfl22.5g/kg，行氣管插管，接麻醉機吸入異氟醚及靜脈丙泊酚維持麻醉平穩(wěn)，潮氣量設定為8l/kg，頻率10次/in。用datex多功能監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓(nibp)、心電圖(e

7、g)、中心靜脈壓(vp)、平均動脈壓(ap)、心率(hr)、血氧飽和度(sp2)、尿量和皮膚溫度，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(pet2)3035hg(1hg=0.133kpa)。1.3輸液方案液體是lr液、0.9%氯化鈉溶液。a組手術(shù)期間輸注lr液1214lkg-1h-1;b組手術(shù)期間輸注lr液68lkg-1h-1。麻醉過程中，假設ap60hg或下降大于根底值30%，并持續(xù)超過1in以上，那么靜脈持續(xù)注射苯腎上腺素4050g/in(10g/0.9%氯化鈉溶液250l)直至血壓平穩(wěn)。1.4監(jiān)測指標麻醉前、術(shù)畢用血氣分析儀(gepreier3000，usa)分別測定患者紅細胞比容(ht)、k+、n

8、a+、ph值;用多頻生物電阻抗分析儀(ultifrequenyxitrn4200ipedaneeter，sandieg，alif.，usa)測定細胞外液量(extraellularater，e)、細胞內(nèi)液量(intraellularater，i)、總體液量(ttalbdyater，tb)等數(shù)據(jù)。2結(jié)果2.12組術(shù)中情況比擬a組輸液總量和尿量與b組比擬差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)。見表2。2.22組人體水分比擬隨著手術(shù)的進展，a組細胞內(nèi)、外液和全身水量(tb)均增加，其中e和tb增加更為明顯(p0.05)。見表3。2.32組電解質(zhì)等分析比擬2組電解質(zhì)等分析比擬差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。見

9、表4。表22組術(shù)中情況比擬注：與b組比擬，*p0.05表32組人體水分比擬注：與b組比擬，*p0.05;與麻醉前比擬，#p0.05表42組電解質(zhì)等分析比擬3討論加速康復外科(fasttraksurgery)不是簡單的手術(shù)操作快捷，而是整個圍手術(shù)期應用如今臨床上已成熟的理論與方法來減少與阻斷對患者機體的應激，降低患者機體由此而產(chǎn)生的反響，其中之一就是減少術(shù)后并發(fā)癥，以加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復過來，更快地康復。多年來研究說明圍手術(shù)期補液量的多少與術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率親密相關(guān)。因此要想加快患者的康復，圍手術(shù)期補液是必須解決的問題1。靜脈輸入的液體，一部分液體滯留于血管內(nèi)成為有效循環(huán)血容量，而另一部

10、分那么將進入組織間隙甚至細胞內(nèi)。而在臨床液體治療過程中，在麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師之間存在爭議。麻醉醫(yī)生更多地把注意力集中到部分低灌注危及腦、心、腎等器官的后果，而外科醫(yī)師那么擔憂容量超負荷所導致的呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥、腦水腫等。液體輸入后，其在機體各個生理腔隙之間的分配也各不一樣，特別是血管外液體甚至差異甚大，高容量狀態(tài)的患者，過多的體液不僅存在于血管內(nèi)，而且分布于組織間;低容量狀態(tài)時，不僅血管內(nèi)容量減少，組織間液體也減少。特別是術(shù)前禁食、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的體液喪失和重分布以及創(chuàng)面和術(shù)野蒸發(fā)，常使圍術(shù)期患者處于低血容量狀態(tài)。因此，在進展液體治療時，人們首先關(guān)心的問題是容量復蘇是否足夠。但同樣不

11、容無視的問題是液體過剩的問題。據(jù)研究者估計，美國每年大約有40008000例術(shù)后肺水腫發(fā)生，這不但嚴重增加了醫(yī)療支出負擔，而且，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率?？傊?，目前關(guān)于圍手術(shù)期補液有兩種觀點，一種認為手術(shù)創(chuàng)傷會導致有效血容量減少，大量液體流向組織間隙，應當大量補液;而另一種觀點認為手術(shù)造成體內(nèi)大量激素分泌，而這些激素有水鈉儲留的作用，故圍手術(shù)期應限制性補液1，2。目前圍手術(shù)期監(jiān)測體內(nèi)液體情況的常用指標有：血壓、尿量、心率、中心靜脈壓和肺動脈楔壓等。而麻醉狀態(tài)下，患者的神經(jīng)反射會受到抑制，動脈血壓的變化不能準確地反響血容量的情況。尿液是圍手術(shù)期補液的另一個重要的參考指標，但假設通過尿量來決定

12、液體的補充量，臨床醫(yī)生必須清楚哪些因素會影響尿量。尿量少并不一定都是循環(huán)血容量缺乏，手術(shù)應激造成的交感神經(jīng)緊張及血中血管加壓素濃度的增加都會造成尿量減少3。中心靜脈壓和肺動脈楔壓是指導圍手術(shù)期補液的可靠指標，可以較準確地反映血容量，但無法確切反映細胞外液容量，且是有創(chuàng)性的4。而且它們在改善患者愈前方面無明顯作用。shields5研究了5000例患者說明，通過監(jiān)測肺動脈楔壓雖然可以維持血容量，但不能改變患者愈后。ardle等6通過研究表達了同樣的觀點。圍手術(shù)期的應激反響會造成體內(nèi)多種激素分泌的異常。其中肺泡腔內(nèi)多余液體的排出不僅依靠靜水壓和膠體浸透壓，而且依賴鈉的主動轉(zhuǎn)運，鈉通道功能受兒茶酚胺、

13、糖皮質(zhì)激素及炎性因子的影響。而圍手術(shù)期靜脈補液會抑制這些激素的分泌，這可能可以解釋靜脈補液和肺水腫的關(guān)系。術(shù)中補液超過2000l或術(shù)后第1天補液超過3000l，與肺切除術(shù)后肺水腫的發(fā)生率有重要的關(guān)系。沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指標來確切表示容量復蘇足夠，是目前臨床上液體治療的重大缺陷。因此，研究者們一直在探究根據(jù)什么來進展有效的液體治療，即所謂的目的導向液體治療，包括血乳酸、phi、sv2、心排出量等。但這些測量方法很費時間，測量設備昂貴、復雜，操作人員必須經(jīng)過長期的專業(yè)培訓，不便于進展大量的調(diào)查研究，因此僅限于科研和臨床實驗室。1985年開場，美國jaffrin等7用生物電阻抗分析方法研究

14、人體成分，證明生物電阻抗分析方法的測定值與體密度法測定值相關(guān)性很好，生物電阻抗分析法簡單、方便、平安、無痛、準確性高。此種方法已得到國際學術(shù)界的認可，并被興隆國家廣泛應用。生物阻抗分析儀利用體內(nèi)各組織導電性能的不同，探測體內(nèi)各成份的阻抗，再將所得資料送到微電腦器運算，穿插比對即可換算出受測者的脂肪、水等成份含量。其中多頻生物阻抗分析儀測定人體組成是采用八點接觸式電極，以及4個頻率檢測人體組成的變化，并且可以分析人體各個不同部分的人體組成特點，機器完成檢測后由內(nèi)置軟件經(jīng)過多元回歸分析，僅需12in即可完成全部測量得出有關(guān)結(jié)果報告，整個測試過程無需消耗品、無任何不適感。能準確評價人體體重、總體水、細胞內(nèi)/細胞外水、節(jié)段性體水分布、非脂肪組織群、脂肪組織群8，9。因此法是通過測量人體導電率，建立回歸方程，再計算人體成份，所以凡影響人體電解質(zhì)改變的因素都應特別注意。由本試驗可以看出，2組輸液均能維持中心靜脈壓、平均動脈壓、血電解質(zhì)在正常范圍。但結(jié)合總體水、細胞內(nèi)、外液尿量等分析，常規(guī)輸液組有水負荷過重傾向，應注意會引起組織水腫;限量輸液組體液分布及組織水份含量比擬接近正