關(guān)于呼吸機(jī)與肺炎臨床處理與預(yù)防探討1

1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床處理和預(yù)防控制的探討福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科翁欽永發(fā)病率國外資料 VAP累積發(fā)病率1860 呼吸機(jī)日VDs校正發(fā)病率 內(nèi)外科ICU成人：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 本科室：2。47例次/1000VDs 歸因病死率 2454VAP的定義 機(jī)械通氣不包括非創(chuàng)傷性48h后，或停用MV、拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生的、新的感染性肺實質(zhì)炎癥，并以發(fā)病時間在MV啟動后5天為界區(qū)分為早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。 VAP即為醫(yī)院獲得性肺部感染 VAP的診斷一、臨床診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)熱 白細(xì)胞增高 膿性氣道分泌物 +X線征象：新浸潤性陰影痰細(xì)菌學(xué)檢

2、查任何兩條二、X線診斷肺部根本X線表現(xiàn)和診斷1.肺部浸潤性陰影，特別是新出現(xiàn)或進(jìn)展性者；2.排除類似X線表現(xiàn)的其他疾病肺不張、肺栓塞、心力衰竭等影響X線診斷的因素影像學(xué)技術(shù)：床邊攝片與CT比較 ，其對肺底部浸潤的診斷敏感率僅33；不同正壓通氣模式和呼吸參數(shù)的設(shè)置；不同閱片醫(yī)師；三、病原學(xué)診斷一病原學(xué)診斷的臨床價值優(yōu)點：1.確診 2.指導(dǎo)抗生素應(yīng)用缺點：診斷技術(shù)存在明顯缺陷假陰性高影響陽性率的因素多、重復(fù)性差、診斷界限即細(xì)菌濃度報道不一、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療費用增加。二病原學(xué)診斷采樣技術(shù)氣道采樣： 非侵襲性 氣管內(nèi)吸引TAs 侵襲性 BAL PSB 盲式侵襲性微血液和胸液培養(yǎng)盲式支氣管采樣BBS微量B

3、ALmBAl盲式PSBBPSB氣道采集標(biāo)本的診斷價值敏感性和特異性低；陽性診斷的細(xì)菌濃度閾值未統(tǒng)一，105cfu/ml 106cfu/ml不等。屢次、多點檢測和多方協(xié)作可提高診斷價值四、組織學(xué)診斷方法VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)和來自組織標(biāo)本確定的病原學(xué)證據(jù)，而這是臨床比較難做到的。獲得病變組織標(biāo)本有時也難以得出確定的病原學(xué)證據(jù)醫(yī)院感染報告說明 具備臨床診斷者即按醫(yī)院感染報告和相應(yīng)處置，并要求臨床上盡可能獲取病原學(xué)診斷，書寫診斷時同時注明方法和結(jié)果。 因重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭接受，MV的患者，VAP診斷必須具備充分的臨床影像學(xué)、特別是病原學(xué)證據(jù)支持是一次新的與呼吸機(jī)相關(guān)的肺實質(zhì)感染。 VAP的抗

4、菌治療一、經(jīng)驗性治療與針對性抗微生物治療目標(biāo)治療的統(tǒng)一二、經(jīng)驗性治療的依據(jù)和推薦意見1.經(jīng)驗治療的依據(jù)： 影響VAP病原菌類型的主要因素：發(fā)病時間、某些特殊病體的特殊危險因素、先期抗生素治療、局部環(huán)境污染情況和ICU內(nèi)流行菌株。 當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院甚至ICU細(xì)菌耐藥性的流行病學(xué)監(jiān)測資料； 根底疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴(yán)重低蛋白血癥等； 其他侵襲診療技術(shù)應(yīng)用的情況； 患者免疫狀態(tài)。 2.病情嚴(yán)重程度評估：主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量50過高熱（39）或體溫不升（36）周圍血白細(xì)胞11109/l或帶狀核粒細(xì)胞 0.5109/lX線上肺部浸潤累及多

5、葉或雙側(cè)收縮壓90mmHg舒張壓60mmHg肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害） 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥VAP，除重癥外均歸入輕中癥。表1 重癥VAP的界定3.VAP初始經(jīng)驗性抗菌治療表2 VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療臨床類型常見病原體抗生素早發(fā)性、輕中癥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（MSSA）腸桿菌科細(xì)菌代或非抗假單胞菌代頭孢菌素；-內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺酶抑制劑；“呼吸”喹諾酮類（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類晚發(fā)性、重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌（MRSA）不動桿菌腸桿菌喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類之一：抗假單胞-內(nèi)酰胺

6、類*碳氰霉烯類（亞胺配南、美羅培南）頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南可疑MRSA時：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素、替考拉寧）三、目標(biāo)治療和調(diào)整用藥1.目標(biāo)治療的可靠根底： 依據(jù)血液、胸液或侵襲性技術(shù)下呼吸道采樣培養(yǎng)陽性和藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合藥理學(xué)知識，確立目標(biāo)治療用藥和制訂合理方案與療程， 2.調(diào)整用藥 1氣管吸引標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果作為參考，根據(jù)臨床初始經(jīng)驗性治療反響，調(diào)整用藥。 2缺少可參考的病原學(xué)診斷資料而初始經(jīng)驗性治療反響不佳或初始經(jīng)驗性治療前已接受抗生素治療者的調(diào)整用藥十分困難，仍然是經(jīng)驗性的。 VAP的預(yù)防和控制一、職工教育和感染調(diào)查對醫(yī)務(wù)人員的教育AICU調(diào)查，信息反響 A 二、阻斷病原菌傳播消毒與

7、隔離：手衛(wèi)生洗手與戴手套 單床邊隔離三、改善宿主易感性防止吸入和細(xì)菌易位對昏迷病人或無氣道自我保護(hù)能力的患者要定期吸引口腔、聲門下和氣管支氣管分泌物；如無反指征，患者應(yīng)取3045角的半臥位減少胃液返流和吸入危險性定期檢查胃管放置是否正確和觀察腸動力，如聽診腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整食量和速度，以免返流優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑機(jī)械通氣病人不同體位下的誤吸從機(jī)械通氣病人的胃, 咽喉, 下呼吸道檢出同一種細(xì)菌的比例： 半臥位病人32% 平臥位病人68%Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543對病人體位的建議假設(shè)無禁忌癥，機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)的