關(guān)節(jié)炎診斷與抗風(fēng)濕藥治療

1、關(guān)節(jié)炎診斷與抗風(fēng)濕藥治療第1頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一風(fēng)濕病性疾病的范疇和分類脊柱關(guān)節(jié)病AS,PsA,IBD彌漫性結(jié)締組織病SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎其他OP ， FSF退性性變OA晶體性痛風(fēng),假性痛風(fēng)感染相關(guān)風(fēng)濕熱,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第2頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一關(guān)節(jié)炎發(fā)病情況中國關(guān)節(jié)炎患者已超過1億，而且人數(shù)還在不斷增加，并有年輕化的趨勢(shì)。在亞洲地區(qū)，每6個(gè)人中就有1人在一生的某個(gè)階段患上關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎已成為第五大類人類疾病。是世界頭號(hào)致殘性疾病。 2000-2010年骨關(guān)節(jié)十年。每年10月12日

2、是世界關(guān)節(jié)炎日。關(guān)節(jié)炎是可以治療得很好。對(duì)關(guān)節(jié)炎要早預(yù)防、早診斷、早治療，防止致殘。 第3頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 抗風(fēng)濕藥物的介紹第4頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 抗風(fēng)濕藥物的分類 非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑軟骨保護(hù)劑骨質(zhì)增強(qiáng)劑降尿酸藥物第5頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 一、非甾體抗炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs )解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三大作用;是世界各國最常用的藥物之一。第6頁，共105頁，2022年，5

3、月20日，18點(diǎn)39分，星期一NSAIDs的作用機(jī)制第7頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一COX-1和 COX-2理論花生四烯酸COX-1基礎(chǔ)性:胃腸腎血小板COX-2誘導(dǎo)性:炎癥部位基礎(chǔ)性大腦腎環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶PGG2PGG2PGE2PGF2aPGD2PGI2TXA2PGH2第8頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一NSAIDs的化學(xué)分類羧酸類 甲酸類水楊酸類乙酰水楊酸、阿斯匹林 乙酸類吲哚乙酸類吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸類舒林酸 芳香乙酸類雙氯芬酸 苯乙酸 芬布芬 丙酸類芳香丙酸類布洛芬、酮洛芬 雜環(huán)芳酸類噻洛芬酸、惡丙秦 萘丙酸類萘普生烯酸

4、類 苯并噻嗪類喜康類 吡羅昔康、美洛昔康 吡唑酮類 保泰松、撲熱息痛丙胺類 尼美舒利非酸類 萘基烷酮 萘丁美酮昔布類 塞來昔布，羅非昔布；依地昔布（第二代COX抑制劑）第9頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一按COX理論分類 1選擇性COX-1抑制劑 低劑量阿司匹林。 2非選擇性COX抑制劑 大劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康、 雙氯芬酸、布洛芬等。 3選擇性COX-2抑制劑 尼美舒利、萘丁美酮等。 4特異性COX-2抑制劑 西樂葆, 萬絡(luò)5、對(duì)乙酰氨基酚選擇性抑制COX-3 第10頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一NSAIDs的臨床應(yīng)用各種急

5、性和慢性炎性關(guān)節(jié)炎。各種軟組織風(fēng)濕病。運(yùn)動(dòng)性損傷。癌性疼痛：作為癌性疼痛治療中的第一階梯治療藥物。拔牙后、手術(shù)后疼痛及發(fā)熱的解熱劑。其他：預(yù)防血栓病變；在抑制腸道腫瘤和老年癡呆病中的試用。第11頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：最多見。惡心、嘔吐、反酸、噯 氣、納差、潰瘍、出血或穿孔等。肝功能損害:幾乎所有NSAID均可導(dǎo)致。腎毒性：浮腫、間質(zhì)性腎炎、腎 衰等。心血管：高血壓、心衰、心梗及腦卒中；過敏反應(yīng)：發(fā)生率占0.2%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴等。血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。第12頁，共105頁，2022年，5月2

6、0日，18點(diǎn)39分，星期一NSAIDs的展望COX1/COX-2的作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)COX-2對(duì)心臟毒性的機(jī)制COX3的生理病理作用可釋放CO的新型NSAID第13頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一二、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid, GC) GC的藥理作用：“四抗”， 即抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克。第14頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一常用GC類藥物的比較名稱和分類 等效劑量 抗炎作用 藥理半衰期 滯鈉作用短效 氫化可的松 20mg 1.0 8-12h 0 可的松 25mg 0.8 8-12h 0中效 強(qiáng)的松 5mg 4.0 1

7、2-36h 1+ 強(qiáng)的松龍 5mg 4.0 12-36h 1+ 甲基強(qiáng)的松龍 4mg 5.0 12-36h 1長效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 2+ 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 2+ 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 1第15頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一GC治療風(fēng)濕病的適應(yīng)癥SLE，DM/PM，SS, （成人）stills,系統(tǒng)性血管炎：強(qiáng)的松 0.5-1mg/kg/天；病情嚴(yán)重危急時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍500-1000mg /天，連用三天。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，可減少激素用量，療效更好。RASpA：強(qiáng)的松5-10m

8、g/天, 得寶松可關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射,可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀。風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎：對(duì)控制癥狀，避免引起永久性心瓣膜病變十分重要。一般起始劑量：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/天。第16頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一GC類藥物的副作用骨質(zhì)疏松癥：強(qiáng)的松7.5mg/d,長期應(yīng)用也可導(dǎo)致OP。感染：強(qiáng)的松20 mg/天機(jī)體防御能力下降。注意大劑量激素可掩蓋感染的癥狀和體征。高血壓，糖尿病;無菌性骨壞死：最常見的是股骨頭壞死誘發(fā)和加重潰瘍;行為和精神異常：興奮、失眠、神經(jīng)質(zhì)；抑郁燥狂。類固醇性肌病激素撤退綜合癥和腎上腺皮質(zhì)功能衰竭等。類庫欣綜合癥：表現(xiàn)為向心性肥胖, 滿月

9、臉，低血鉀， 水腫等。第17頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一三、免疫抑制劑傳統(tǒng)的: MTX CTX AZP CsA新型的: LEF MMF FK506 ACT第18頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 甲氨蝶呤( Methotrexate，MTX ) 藥理作用：為葉酸合成拮抗劑, 是周期特異性細(xì)胞毒藥物, 主要作用于 S期。抑制免疫、抗炎作用：臨床應(yīng)用：RA最常用的治療RA藥物之一，MTX7.5-15mg/周，用藥8-12周起效，長期服用。脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、銀屑病關(guān)節(jié)炎及兒童慢性關(guān)節(jié)炎等。DM/PM、輕中度SLE、SS、AOSD、 MCTD、

10、血管炎（如BD）等。常與糖皮質(zhì)激素合用。 不良反應(yīng)第19頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX) 藥理作用：氮芥類藥物，細(xì)胞毒免疫藥, 細(xì)胞周期性非特異性藥物，主要作用于G2期。減少T、B淋巴細(xì)胞，抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)。臨床應(yīng)用SLE：有腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)臟受累者。激素聯(lián)用CTX，目前已成為治療 SLE,LN 的首選方案。體表面積，靜滴，3-4周1次。系統(tǒng)性壞死性血管炎、壞死性肉芽腫、SS伴系統(tǒng)損害、PSS、 PM/DM、嚴(yán)重的難治性RA：可聯(lián)合使用CTX，口服2mg-2.5mg/kg/天。第20頁，共105頁，

11、2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一硫唑嘌呤(Azathioprine，AZP）又名：依木蘭（Imuran ）藥理作用：細(xì)胞周期性非特異性藥物，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞。臨床應(yīng)用：SLE、PM/DM： ：AZP25-50mg/d起始量，視情況可增至2-2.5mgkg/d。自身免疫性性肝炎：可減輕肝組織的細(xì)胞浸潤，降低SGOT和SGPT。常用量50 mg/d，常激素聯(lián)合使用。其它： RA、間質(zhì)性肺炎、血管炎、白塞氏病、干燥綜合癥等，均有一定的療效。第21頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 驍悉（cellcept）又名：霉酚酸酯（myc

12、ophenolate mofetil，MMF）藥理作用：抗嘌呤代謝新型免疫抑制劑（1997年國內(nèi)上市） 。 高效、選擇、非競(jìng)爭(zhēng)、可逆性抑制次黃嘌呤脫氫（IMPDH），抑制T、B淋巴細(xì)胞；可阻斷粘附分子；抑制平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。治療動(dòng)脈增殖性疾病。臨床應(yīng)用治療自身免疫性疾病，如SLE、狼瘡性腎炎、血管炎、難治性RA、硬皮病等?？诜斚?，分三次服，維持量1.0g/d。器官移植的排異反應(yīng)不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為感染，白細(xì)胞下降；肝酶升高等。第22頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一來氟米特（lefunomde, LEF）商品名：愛若華、妥蘇美國FDA1998年批

13、準(zhǔn)上市，國內(nèi)2000年上市新型免疫抑制劑。藥理作用：抑制二氫乳清酸脫氫 酶（DHODH）,使DNA合成下調(diào)，抑制淋巴細(xì)胞增殖、白細(xì)胞粘附和TNF受體的作用。臨床應(yīng)用：RA：LEF 20mg/d,可明顯改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀、體征。SLE、Wegener肉芽腫、JIA、SS、銀屑病等其它自身免疫性疾病。器官移植的排斥反應(yīng)。不良反應(yīng)：白細(xì)胞和血小板減少；肝功能異常，血壓升高，消化道癥狀、皮疹、體重下降加重感染、致畸等。第23頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一 環(huán)孢素A(Cyclosporin A，CsA)藥理作用：為選擇性抑制Th細(xì)胞。對(duì)抑制IL-2、-干 擾素、IL-1

14、和IL-4等 。臨床應(yīng)用：國產(chǎn)商品名：田可 難治性自身免疫?。喝鏢LE、LN、DM/PM、 RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎、血管炎等, 口服2-3mg/kg/d。肺間質(zhì)病變：器官移植。第24頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一他克莫司（tacrolimus）FK506是繼sA以后又一新的強(qiáng)效免疫抑制劑 與sA同一家族，作用機(jī)制相似。難治性SLE、PM伴肺間質(zhì)病變：肺功能改善其它：血管炎、硬皮病、銀屑病等。器官移植根據(jù)療效輔以血藥濃度調(diào)整用量。第25頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一免疫抑制劑的不良反應(yīng)不良反應(yīng) CTX AZP MTX CsA骨髓抑制 + +

15、 + 感染 + + + +脫發(fā) + 口腔潰瘍 + + 胃腸道反應(yīng) + + + 肝損害 + + +腎損害 - + 精子缺乏 + 卵巢功能抑制 + 致癌 + + +第26頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一四、慢作用抗風(fēng)濕藥(slow acting anti-rheumatic drugs SAARDs ）又稱為病情緩解藥（disease modifying antirheumatic drug, DMARDs） 免疫抑制劑抗瘧藥、青霉胺、金制劑、柳氮磺胺吡啶、 反應(yīng)停、溴隱亭植物藥：雷公藤、白芍總甙、青藤堿生物制劑第27頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分

16、，星期一DMARDs的臨床藥理學(xué)特征起效慢，用藥2-3月后才起效；療程長，起效后應(yīng)繼續(xù)服藥，其療效可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。停藥后作用消失亦慢，數(shù)月才見“反跳”。對(duì)部分病人可延緩或阻止病情發(fā)展，如降低ESR、CRP、Ig、RF等。共同的副作用主要有過敏反應(yīng)（如皮疹）、血細(xì)胞減少、胃腸道不適、肝腎毒性等。第28頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一抗瘧藥（氯喹、羥基氯喹）藥理作用：抗炎作用；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制免疫；抗感染因子：除抗瘧原蟲外，抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染；減少血栓；抗高血脂作用；光濾作用。臨床應(yīng)用：DLE、SCLE和 SLE： 對(duì)控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，羥氯喹200

17、-400mg/天或氯喹250mg/天 。RA：MTX+HCQ其它自身免疫?。喝缙ぜ⊙住S、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。不良反應(yīng)：眼睛：結(jié)膜視網(wǎng)膜病變、角膜沉積、失明。胃腸道反應(yīng)；頭疼、失眠、精神異常等，心肌損、心律失常等。第29頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一柳氮磺胺吡（salicylazosulfapyridine, sulfasalazine ，SASP）藥理作用：5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過偶氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用，抑制腸道菌群、抑制粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。臨床應(yīng)用AS、SpA、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎

18、等，目前為AS及SpA的首選藥物。劑量可從0.75g/d，漸增至。RA：常與MTX、HCQ聯(lián)合應(yīng)用。潰瘍性結(jié)腸炎和Crohns病。不良反應(yīng)：較少，主要為磺胺藥過敏（皮疹）。消化系統(tǒng)癥狀、粒細(xì)胞、血小板減少、精子減少頭疼、頭暈等。第30頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一沙利度胺（thalidomide）又名：反應(yīng)停藥理作用：為TNF-的抑制劑。減少Th細(xì)胞，白細(xì) 胞趨化、吞噬及LFA-1，ICAM-1等。臨床應(yīng)用：結(jié)節(jié)性紅斑、白塞病、阿弗他潰瘍等SLE：尤其是皮損明顯的皮膚型狼瘡。AS 、 RA，AOSD等：劑量：50-100mg/d，無效加至200-300mg/d，維

19、持25-50mg/d。不良反應(yīng)：強(qiáng)烈致畸，有生育要求者不用，孕婦禁用。 致血栓作用。第31頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一五、生物制劑轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：transformation medicine靶向治療：Target TherapyRA的靶向治療引領(lǐng)人類疾病生物治療的世紀(jì)潮流第32頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一傳統(tǒng)DMARDs治療不能阻止RA的病情進(jìn)展第33頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一生物制劑治療3年：關(guān)節(jié)骨侵蝕得到逆轉(zhuǎn)Ept:etanercept Ept,25mg,每周2次TSS:Total Sharp S

20、core*p.05, etanercept vs MTXp.05, combination vs MTXp.05,combination vs etanercept * SUSTAINED HALTING OF JOINT DAMAGE WITH COMBINATION ETANERCEPT AND METHOTREXATE: 3-YEAR RESULTS FROM THE TEMPO TRIAL Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II):509第34頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一生物制劑的使用 死亡率下降第35頁，共105頁，2022年，5

21、月20日，18點(diǎn)39分，星期一美國從1998 2005: 生物制劑使用達(dá) 40%Michaud et al. Presented at: EULAR 2006. Amsterdam,the Netherlands. Abstract FRI0090. 1999200120032005DMARDs80.982.782.782.0Biologics9.426.838.041.8MTX51.352.052.752.5NSAIDs69.571.168.664.5Cox-2s15.729.228.114.1Analgesics37.838.137.639.9Opiods12.515.617.819.1G

22、I Drugs36.636.139.440.7PPIs14.817.518.420.3Prednisone34.129.527.327.0Percentage of RA Patients Using Medication in Average Month第36頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一已上市治療RA的生物制劑 TNFa阻滯劑 依那西普（益賽普）(etanercept) 英夫利昔單抗（infliximab) 阿達(dá)木單抗（adalimumab) IL-1 R拮抗劑 抗CD20單抗（Rituximab, RTX） IL-6受體拮抗劑及單抗 CTLA4-Ig融合蛋白

23、第37頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNF-：炎癥和關(guān)節(jié)破壞的重要因子第38頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一靶向B細(xì)胞治療 抗CD20單抗 (Rituximab, RTX)抗BlyS抗體 (Belimumab)抗CD22抗體 (Epratuzumab) BLyS受體融合蛋白 (TACI-Ig, Br3-Fc)第39頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第40頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNF拮抗劑（TNFBA）治療風(fēng)濕性疾病國際指南共識(shí)鮑春德2007年8月上海第41頁，共105頁，2

24、022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNFBA治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)：按最大批準(zhǔn)劑量治療RA時(shí)TNF拮抗劑在12周內(nèi)明顯改善癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)可以減慢或抑制RA的放射線進(jìn)展 Furst2006第42頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一適用TNFBA治療的RA患者標(biāo)準(zhǔn)符合ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ 1987年）1種傳統(tǒng)DMARD標(biāo)準(zhǔn)治療無效或不能耐受（通常是MTX），就可以考慮使用TNF拮抗劑。ACR2002Ledingham2005(英)愛爾蘭2005荷蘭2005Fautrel2006(法) Valesini2006(意) Furst2006D

25、eighton2006(英) Miyasaka2005,2006(日)香港2006第43頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一適用TNFBA治療的RA患者標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性RA患者判斷RA活動(dòng)性的項(xiàng)目包括：疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目關(guān)節(jié)功能受限制程度急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等早期RA患者當(dāng)傳統(tǒng)DMARD是相對(duì)禁忌的情況時(shí)或者早期RA發(fā)生進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞Ledingham2005(英)Deighton2006(英)Fautrel2006(法) Valesini2006(意)愛爾蘭 2005Hjardem2005(荷) Miya

26、saka2005,2006(日)HK2006第44頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNFBA治療RA: 停藥治療3個(gè)月未達(dá)到DAS28療效標(biāo)準(zhǔn)開始治療3個(gè)月后，已產(chǎn)生其它改變（例如降低了激素量），應(yīng)再進(jìn)行3個(gè)月治療，如果仍未能達(dá)到DAS28有效標(biāo)準(zhǔn)，則停藥出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)妊娠（暫時(shí)停藥）Ledingham2005(英) Deighton2006(英) Fautrel2006(法) Furst2006愛爾蘭2005HK2006第45頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNFBA治療強(qiáng)直性脊柱炎 療效TNFBA最大批準(zhǔn)劑量治療AS，在12

27、周內(nèi)可使癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)明顯改善；在一些開放研究中，TNFBA維持療效24年；應(yīng)注意，TNFBA停藥后出現(xiàn)病情快速反彈，但再次用藥仍然有效；Furst2006Braun2006(ASAS)第46頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一適用TNFBA治療的AS患者標(biāo)準(zhǔn)符合強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂版）2種NSAID充分治療3個(gè)月無效完全表現(xiàn)為中軸癥狀的患者，可以直接使用TNFBA治療有外周關(guān)節(jié)炎癥狀的患者對(duì)至少一種皮質(zhì)類固醇局部注射應(yīng)答不佳持續(xù)外周關(guān)節(jié)炎患者柳氮磺吡啶充分治療無效（以標(biāo)準(zhǔn)劑量或最大耐受劑量治療至少4個(gè)月，除非禁忌或不耐受）局部治療無效的肌腱端

28、炎癥狀的患者Braun2006(ASAS) Keat2005(英)Pham2006(法) HK2006第47頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一適用TNFBA治療的AS患者標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性AS中軸型：BASDAI40mm（0-100mm）外周關(guān)節(jié)型：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)3且腫脹關(guān)節(jié)數(shù)3脊柱痛VAS評(píng)分(過去1周)4厘米醫(yī)生對(duì)疾病的總體評(píng)價(jià)應(yīng)4(0-10)活動(dòng)性病變持續(xù)4周Braun2006(ASAS) Keat2005(英) Pham2006(法) HK2006第48頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNFBA治療銀屑病關(guān)節(jié)炎TNFBA治療PsA的療效顯著改善

29、疾病指征，且單用或聯(lián)合DMARDs（MTX）均有效，病人皮損也得到改善；TNFBA還可以阻止PsA病人影像學(xué)進(jìn)展； Furst2006第49頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一適用TNFBA治療的PsA患者標(biāo)準(zhǔn)符合銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Moll和Wright)常規(guī)治療無效外周關(guān)節(jié)炎型PsA和以外周肌腱端炎為特征的PsA：1種PsA常用DMARD（MTX、柳氮磺吡啶、環(huán)孢菌素、來氟米特）足量治療3個(gè)月無效。至少一種皮質(zhì)類固醇注射無效。銀屑病脊柱炎：2種NSAID治療3個(gè)月無效Kyle2005(英) Salvarani2006(意)HK2006第50頁，共105頁，202

30、2年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一絕對(duì)禁用活動(dòng)性感染最近12個(gè)月內(nèi)感染性固有關(guān)節(jié)或假體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎NYHA分級(jí)為III或IV級(jí)的充血性心衰惡性腫瘤。除外皮膚基底細(xì)胞癌、已經(jīng)治療且至少有10年緩解期的腫瘤。既往脫髓鞘綜合征病史或多發(fā)性硬化癥病史ACR2002愛爾蘭2005 Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意) Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度) Furst2006HK2006TNFBA治療禁忌癥第51頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一高度警惕妊娠或哺

31、乳婦女有依據(jù)或既往史證明曾經(jīng)有結(jié)核病，或有依據(jù)證明結(jié)核潛伏感染已經(jīng)治愈的感染性假肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎有高感染風(fēng)險(xiǎn)者ACR2002愛爾蘭2005 Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意) Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度) Furst2006HK2006TNFBA治療禁忌癥第52頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一益賽普（Etanercept）25mg/次，皮下注射，每周2次50mg/次，皮下注射，每周1次。TNFBA的用法和劑量第53頁，共105頁，2022年，5

32、月20日，18點(diǎn)39分，星期一結(jié)核 篩查X線胸片詳細(xì)詢問結(jié)核既往史、家族史以及近期與結(jié)核病人接觸史可以進(jìn)行結(jié)核菌素（PPD-C5TU）試驗(yàn)懷疑活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)結(jié)合微生物學(xué)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查加以確證和排除。 Furst2006Ledingham2005(英) Handa2006(印度)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第54頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一慢性病毒性肝炎對(duì)于乙型和丙型病毒性肝炎慢性感染患者，目前還沒有TNFBA治療關(guān)節(jié)炎的長期療效和安全性數(shù)據(jù)已觀察到：TNFBA停藥后輔以抗病毒治療可以預(yù)防乙型病毒性肝炎復(fù)發(fā)， TNFBA用于HCV陽性的RA患者時(shí)未見顯著不良反應(yīng)且

33、HCV RNA負(fù)荷較治療前降低應(yīng)注意到有些案例報(bào)道英夫利昔（Infliximab）用后出現(xiàn)病毒性肝炎復(fù)發(fā)Furst2006不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理建議第55頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一機(jī)會(huì)性感染 TNFBA可引發(fā)機(jī)會(huì)性感染，如李斯特菌病、球孢子菌病或組織胞漿菌病，但發(fā)生率極低，尚未證實(shí)高于DMARDs 或糖皮質(zhì)激素 建議 發(fā)生機(jī)會(huì)性感染應(yīng)暫時(shí)停用TNF拮抗劑，在抗感染治療成功后再繼續(xù)使用TNF拮抗劑。Furst2006不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第56頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一惡性腫瘤慢性炎性疾病患者（高度活動(dòng)性RA、AS）比健康人群淋巴

34、瘤發(fā)病率增加；使用TNFBA的RA患者發(fā)生淋巴瘤(尤其是非霍奇金淋巴瘤)的風(fēng)險(xiǎn)增加25倍；沒有可靠證據(jù)提示TNFBA增加其它惡性腫瘤的發(fā)生率或?qū)е略袑?shí)體瘤復(fù)發(fā)。 建議禁用于有淋巴瘤既往史患者；對(duì)于有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者，在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)查Furst2006Valesini2006(意)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第57頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一充血性心衰（CHF）RA患者本身發(fā)生心腦血管病以及心血管事件死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就較正常人群增高高劑量TNFBA會(huì)增加已有心衰的風(fēng)險(xiǎn)尚無證據(jù)表明TNFBA會(huì)導(dǎo)致CHF發(fā)生率上升或心功能I級(jí)的CHF患者死亡率上升 建議TNFBA

35、禁用于心功能分級(jí)3或4級(jí)的CHF患者對(duì)于心功能1或2級(jí)的CHF患者，應(yīng)用TNF拮抗劑之前應(yīng)權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)愛爾蘭2005Ledingham2005(英) Fautrel2006(法)Furst2006Miyasaka2005,2006(日)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第58頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一自身免疫樣綜合征與TNFBA治療相關(guān)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例報(bào)道很少。癥狀通常在停藥6周至14個(gè)月內(nèi)消失沒有與TNFBA治療相關(guān)的狼瘡樣綜合癥引起的死亡事件或主要臟器損害病例沒有證據(jù)表明在TNFBA治療過程中形成的抗核抗體、抗DNA抗體或抗心磷脂抗體會(huì)增加狼瘡樣綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

36、 建議如果在TNF拮抗劑治療過程中出現(xiàn)狼瘡樣綜合征癥狀，應(yīng)當(dāng)停止TNF拮抗劑治療，對(duì)癥治療Furst2006不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第59頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一外科手術(shù) 建議在重大外科手術(shù)前2至4周，應(yīng)中斷TNFBA治療。沒有發(fā)生感染的跡象，傷口愈合情況良好，則術(shù)后可重新開始TNFBA治療 Ledingham2005(英)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第60頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一TNFBA患者適用標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)治療效果不佳病情活動(dòng)規(guī)范應(yīng)用足量（50mg/周）使用3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估總體耐受性良好結(jié) 論第61頁，共

37、105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一RA規(guī)范化治療原則盡快控制癥狀：非甾體抗炎藥(NSAIDS)、甚至小劑量激素；控制病情進(jìn)展：早期聯(lián)合使用DMARDs、有條件應(yīng)選用生物制劑；長期治療（甚至終生），防治不良反應(yīng)，癥狀控制后以1-2種DMARD維持治療。 大多數(shù)RA患者可以完全緩解第62頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一骨關(guān)節(jié)炎（OA）退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎，是一組最常見的風(fēng)濕病性疾病。是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅開成，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙。骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重妨礙工作，成為歲以后喪失勞動(dòng)力的第二個(gè)常見原因

38、，僅次于心臟病。第63頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一OA的治療抗炎止痛藥 對(duì)乙酰氨基酚：藥控制疼痛是最有效的方法 ；非甾體抗炎藥 ；改變病情藥物 雙醋瑞因（diacerein，安必?。捍簏S提取物，抑制IL-1和氧自由基的產(chǎn)生和釋放，改善OA病程； 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine Sulfate，GS） 第64頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一六、軟骨保護(hù)劑(Chondroprotective agents)透明質(zhì)酸：關(guān)節(jié)腔注射 玻璃酸鈉注射液（施沛特）：1次/W，5周 欣維可（Synvisc）： 1次/W，3周硫酸氨基葡萄糖：維

39、骨力，依索佳雙瑞醋因（diacerein）維生素A、C、D、和E：抗氧化作用第65頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP) OP可分為三類：原發(fā)性O(shè)P，主要是由于增齡所致的性激素突然減少及生理性退變所致，包括絕經(jīng)后OP和老年性O(shè)P；繼發(fā)性O(shè)P，它是由于疾病或藥物所誘發(fā)的，如RA、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(GIOP) ；特發(fā)性O(shè)P，多見于青少年，一般伴有遺傳病史，女性多見，婦女哺乳和妊娠期所致的OP往往也歸入特發(fā)性O(shè)P。第66頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一七、骨質(zhì)增強(qiáng)劑抗骨吸收藥物：雌激素：利維愛、倍美力

40、等。雙膦酸鹽類：依膦、固邦、福善美等。降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。促進(jìn)骨形成藥物氟化物：氟化鈉等。孕激素：炔諾酮等。維生素D：羅鈣全、法能等。甲狀旁腺素。鈣制劑第67頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一骨質(zhì)疏松治療非藥物治療飲食：攝入足量鈣和維生素D，營養(yǎng)均衡飲食。運(yùn)動(dòng)和增加體力活動(dòng)，戒煙酒。預(yù)防意外和跌倒。藥物治療：鈣和維生素D：基礎(chǔ)治療；二膦酸鹽：首選藥物降鈣素：二線藥性激素氟化物IGF-l、PTH 他汀類藥物 第68頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一八、降尿酸藥物促尿酸排泄藥：丙磺舒，苯溴馬隆 （痛風(fēng)利仙，利加利仙）別嘌呤醇：抑制尿酸生成藥

41、，0.1/天， 漸增加至0.3/天，以減少過敏反應(yīng)。第69頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥急性痛風(fēng)發(fā)作：秋水仙堿（0.5mg tid-bid），NSAIDs（首選）、小劑量激素；發(fā)作間隙期：降尿酸藥物；慢性痛風(fēng)： NSAIDs、降尿酸藥物等綜合治療；防治腎、心腦血管病變。第70頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一我們一直在努力讓我們共同努力,戰(zhàn)勝風(fēng)濕病! 謝謝!第71頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一常見風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)干燥綜合征(SS)多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

42、(RA);系統(tǒng)性硬皮病(SS)/混合性結(jié)締組織病(MCTD)骨關(guān)節(jié)炎（OA）痛風(fēng)(Gout)脊柱關(guān)節(jié)病(SPA)/強(qiáng)直性脊柱炎（AS）第72頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一痛風(fēng)（1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)） 一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。二、化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶 三、具備以下12條中6條或6條以上者1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰； 3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色； 5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作,累及第一 跖趾關(guān)節(jié)；7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作,累及跗骨關(guān)節(jié)；8.有可疑痛風(fēng)結(jié)；9.高尿酸血癥；1

43、0.X線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下腫； 12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。 第73頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第74頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一痛風(fēng)尿酸鈉結(jié)晶第75頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?全身多系統(tǒng)受累 自身免疫病 任何年齡，30-50歲多發(fā) 男女之比1:3，患病率：0.3 0.% 預(yù)后因治療而異，早期診斷，規(guī)范治療大多數(shù)RA患者可以完全緩解第76頁

44、，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第77頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第78頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第79頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵: 至少1小時(shí) (6周)。2、多關(guān)節(jié)炎: 3個(gè)同時(shí)腫脹或積液 (6周) .3、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹(6周)。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、 X線: 手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常人 的陽性率 2級(jí)或單側(cè)3-4級(jí)肯定AS： 符合放

45、射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)（及以上）的臨床指標(biāo)可能AS： 符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者第89頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第90頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一第91頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一SpA、AS治療功能鍛煉，保持正常體位；控制癥狀：絕大多數(shù)患者對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好、一般不用激素；控制病情進(jìn)展：早期聯(lián)合使用DMARDs、首選SASP，有外周關(guān)節(jié)受累加用MTX，有條件應(yīng)選用生物制劑；長期治療，但病情完全緩解后可停藥，以功能鍛煉為主。第92頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一生物制劑在SpA、AS治療中的應(yīng)用 Etanercept是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNF結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。國內(nèi)外已用于治療活動(dòng)性AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎、與炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。25mg，皮下注射，每周2次，連用4個(gè)月，治療中患者可繼續(xù)原用劑量的抗風(fēng)濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵、腰背痛、肌腱末端炎、擴(kuò)胸度、血沉和C-反應(yīng)蛋白等。 第93頁，共105頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)39分，星期一成人Stills病診斷Cush標(biāo)準(zhǔn)（美國）必備條件： 發(fā)熱3