冠脈臨界病變的再認(rèn)識(shí)

1、冠脈臨界病變的再認(rèn)識(shí)冠脈臨界病變的再認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制還包括：冠狀動(dòng)脈痙攣微血管病變動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制還包括：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影所示不同程度病變的處理冠脈造影所示不同程度病變的處理冠脈多支嚴(yán)重病變：CABG冠脈多支嚴(yán)重病變：CABG冠脈嚴(yán)重病變(70%)：LAD支架植入冠脈嚴(yán)重病變(70%)：LAD支架植入冠脈嚴(yán)重病變(70%)：RCA支架植入冠脈嚴(yán)重病變(70%)：RCA支架植入經(jīng)典的冠脈臨界病變（5070）：藥物治療為主治療：危險(xiǎn)因素控制飲食/運(yùn)動(dòng)/生活方式調(diào)整藥物：S：StatinA：ASAB：-blockerA：AC

2、EI/ARB(高危者)硝酸酯經(jīng)典的冠脈臨界病變（5070）：藥物治療為主治療：臨界病變的介入策略藥物治療無(wú)效有缺血的客觀(guān)證據(jù)：ECG、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、ECT、PET缺血范圍大（LAD近中段）有斑塊不穩(wěn)定的證據(jù)（破裂+血栓）：結(jié)構(gòu)：IVUS、OCT功能：FFR（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù))臨界病變的介入策略藥物治療無(wú)效造影所示斑塊的影像學(xué)評(píng)估造影所示斑塊的影像學(xué)評(píng)估FAME研究奠定了FFR在介入治療中的地位Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation多支血管病變?cè)u(píng)估研究：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) vs. 血管造影Fractiona

3、l Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention (N Engl J Med 2009;360:213-24) FAME研究奠定了FFR在介入治療中的地位Fracti結(jié) 論在多支血管病變的患者中，與常規(guī)冠脈造影指導(dǎo)的PCI相比，采用FFR指導(dǎo)的PCI可降低MACE的發(fā)生率，并減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。冠脈造影顯示的臨界病變中有功能性狹窄的患者（FFR0.8）PCIN Engl J Med 2009;360:213-24冠脈造影顯示明顯狹窄的病變中約有1/3無(wú)明顯功能性狹窄（FFR0.8）藥物

4、治療結(jié) 論在多支血管病變的患者中，與常規(guī)冠脈造影指導(dǎo)的P冠脈臨界病變的擴(kuò)展狹義：冠脈狹窄50%70%廣義：冠脈狹窄130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Group1：無(wú)癥狀L .Jespersen ,

5、et. al . Eur Heart J 2011年齡經(jīng)60歲校正：男性存活患者功能時(shí)間（年）無(wú)癥狀彌漫性非阻塞性CAD2支冠脈阻塞正常冠脈1支冠脈阻塞3支冠脈阻塞無(wú)MACE事件生存率穩(wěn)定性心絞痛合并非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病增加主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)L .Jespersen ,et. al . Eur Hea冠脈臨界病變的再認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈臨界病變的新視野非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈痙攣 微血管功能障礙冠狀動(dòng)脈臨界病變的新視野非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀冠狀動(dòng)脈痙攣研究的歷史19世紀(jì)初20世紀(jì)中期20世紀(jì)末至今1910年Osler認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，任何用力可引起心肌缺血和痙攣。1927年Gal

6、lavardin首先提出CAS可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞1951年P(guān)rizmen tal首次報(bào)道了變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，提出是由于CAS所致。1973年Oliva 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、 1977年Mescri的病理生理學(xué)觀(guān)察均支持隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣也可發(fā)生于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者。Bertrand報(bào)告心絞痛連續(xù)冠脈造影中CAS發(fā)生率達(dá)11.4，新近AMI中20有CAS18世紀(jì)中葉18世紀(jì)中葉病理學(xué)家在AMI猝死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)5070的AMI患者冠狀動(dòng)脈固定狹窄右冠回旋對(duì)角和后降。（正常冠脈）右冠最多 其次為前降支 發(fā)作過(guò)程中心電圖缺血期ST段逐漸

7、升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。 458796持續(xù)時(shí)間：幾十秒20-30分鐘（短暫多見(jiàn)） 發(fā)作時(shí)間：定時(shí)性、周期 性 年齡：年輕化321www.themeg變異型心絞痛：病變冠脈與正常冠脈下壁導(dǎo)聯(lián) 多見(jiàn)多為女性（50Y）正常冠脈（10-15%、右冠多見(jiàn)）02前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)多為男性冠脈硬化（LAD多見(jiàn)）01分型發(fā)生基礎(chǔ)性別ECG(ST段抬高)后 果缺血時(shí)可伴竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死 缺血時(shí)伴有室性早搏,短陣室速或室顫,可發(fā)展成心肌梗死 變異型心絞痛特點(diǎn)www.themegCompan

8、y Logo啟示2：不僅僅是單純的心絞痛發(fā)作冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛 勞力型心絞痛 急性心肌梗死 惡性心律失常猝 死 心絞痛發(fā)作：間歇性、勞累相關(guān)引起：急性心肌梗死www.themeg啟示3：心電圖表現(xiàn)：ST段抬高-壓低？痙攣致冠脈閉塞：完全-不完全 與ST 段抬高相比，ST段壓低提示CAS不太嚴(yán)重的心肌缺血。下列情況下會(huì)出現(xiàn)ST段壓低：CAS不太嚴(yán)重；已有側(cè)枝循環(huán)供血的冠脈痙攣；微小動(dòng)脈發(fā)生了CAS的變化。有時(shí)，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，同一患者的同一導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)ST段抬高/ST段壓低的不同變化。www.themeg冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功

9、能紊亂 神經(jīng)機(jī)制：植物神經(jīng)功能失衡 體液機(jī)制: 舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡凌晨多發(fā)迷走興奮www.themeg共同環(huán)節(jié)：細(xì)胞因子及其受體四個(gè)平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走受體/ 受體交感+ / 受體+ / TXA2 / ET 冠脈收縮迷走+ / 受體 /PGI2 / EDRF 冠脈舒張www.themeg診斷方法*變 異 型 心 絞 痛*勞 力 型 心 絞 痛*急 性 心 肌 梗 死*猝 死*閉 塞 性(透壁性 / ST段 抬高)*非 閉 塞 性(心內(nèi)膜下/ST段下移)*冷 加 壓 試 驗(yàn)*過(guò) 度 換 氣 試 驗(yàn)*乙 酰 膽 堿 試 驗(yàn)？*麥 角 新 堿 試 驗(yàn)鉈心肌灌注

10、造影冠脈痙攣時(shí)：缺血區(qū)核素灌注不足性缺損。痙攣緩解后：心肌灌注可好轉(zhuǎn)。 *正常(硬化)冠脈一過(guò)性狹窄/閉塞*狹窄/閉塞自行(或使用擴(kuò)管藥物) 迅速消失 臨床 表現(xiàn) 心電圖 冠脈 造影 激發(fā) 試驗(yàn) 心臟 核素 www.themeg冠狀動(dòng)脈痙攣無(wú)創(chuàng)診斷方法標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter心電圖過(guò)度換氣負(fù)荷與心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷聯(lián)合試驗(yàn)過(guò)度換氣負(fù)荷與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈痙攣無(wú)創(chuàng)診斷方法標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-原理 過(guò)度換氣引起呼吸性堿中毒細(xì)胞Na + /H+交換細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外Na+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)Na+/Ca2+交換Na+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，Ca2+從細(xì)胞

11、外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高誘發(fā)CAS過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-原理細(xì)胞Na + /H+交換細(xì)胞內(nèi)H過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-方法1血管作用藥的給藥至少應(yīng)在負(fù)荷試驗(yàn)前48小時(shí)中止，期望在清晨安靜時(shí)進(jìn)行。2過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)中，以及負(fù)荷后10分鐘期間，使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行常規(guī)觀(guān)察。3按照1分鐘間隔測(cè)定血壓。4患者取仰臥位，安靜時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血圧測(cè)定后，進(jìn)行過(guò)度換氣的說(shuō)明。 隨后，在患者盡可能的范圍內(nèi)，督促患者進(jìn)行6分鐘的頻繁的過(guò)度換氣（以25次/分以上為標(biāo)準(zhǔn)）。5過(guò)度換氣負(fù)荷中觀(guān)察到心絞痛發(fā)作的出現(xiàn)及心電圖上出現(xiàn)顯著的ST-T變化的情況下，應(yīng)迅速中止過(guò)度換氣負(fù)荷。6出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的情況下，迅

12、速給予速效性硝酸酯類(lèi)藥物。7ST水平的評(píng)價(jià)在心電圖上的J點(diǎn)至80ms之間進(jìn)行。過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-方法1血管作用藥的給藥至少應(yīng)在負(fù)荷過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-評(píng)價(jià) 389例實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（乙酰膽堿誘發(fā)）對(duì)比陽(yáng)性率：自然發(fā)作5次/W 84% 5次/W 39% 1次/W 29% 敏感性 61.7% 特異性 100%Nakao K, Ohgushi M, Yoshimura M, Morooka K, Okumura K, Ogawa H, Kugiyama K, Oike Y, Fujimoto K, Yasue H. Hyperventilation as a specific test for diag

13、nosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 1997; 80: 545-549.過(guò)度換氣負(fù)荷試驗(yàn)-評(píng)價(jià)Nakao K, Ohgus過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合試驗(yàn) 方法：首先行過(guò)度換氣，心絞痛發(fā)作為陽(yáng)性 若陰性則繼續(xù)Bruce運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)判定：符合以下至少1條為試驗(yàn)陽(yáng)性 試驗(yàn)期間和試驗(yàn)后至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.2mV； 試驗(yàn)期間或試驗(yàn)后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mV Hiranoy etal InT J Cardiol 2007.116（3）：331-337過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合試驗(yàn) 聯(lián)合試驗(yàn)可以提高冠脈痙攣的檢出率1.敏感性（與冠脈狹窄程度

14、有異） 過(guò)度通氣 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 過(guò)度換氣聯(lián)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 冠脈狹窄75% 15% 40% 84% 冠脈狹窄50% 16% 26% 63%2.特異性幾乎100% Sueda etal Jpn Heart J 2002,43（4）；307-317聯(lián)合試驗(yàn)可以提高冠脈痙攣的檢出率1.敏感性（與冠脈狹窄程度有 過(guò)度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)方法：過(guò)快過(guò)深呼吸6分鐘，30次/分，右手浸入冰水中（浸至腕關(guān)節(jié)）2分鐘，15分鐘內(nèi)每隔1分鐘做一次12導(dǎo)ECG。有條件用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)并記錄圖像。判定：出現(xiàn)以下之一為陽(yáng)性 典型胸痛； ECG顯示ST段移位0.1mV； UCG顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常CAS敏感性91%，特異性90

15、%，精確性91% 向定成等冠脈痙攣的診斷與治療 人民軍醫(yī)出版社 2013 過(guò)度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)硝酸酯經(jīng)典：變異性心絞痛的治療鈣離子拮抗劑禁用：Beta-blockerwww.themeg治療方法-拓展治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療*去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過(guò)度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖*鈣離子拮抗劑*擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾*其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等*具爭(zhēng)議藥物：受體阻滯劑、阿斯匹林*嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗*且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣

16、（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）*可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架 *反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD 嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器*冠脈痙攣也可能與抗偏頭痛藥物、化學(xué)治療、麻醉劑和抗生素有關(guān)*麻黃堿、麥角新堿、麥角胺、舒馬曲坦、溴麥角環(huán)肽、5-氟脲嘧啶、異丙酚和羥氨芐青霉素可能導(dǎo)致嚴(yán)重血管痙攣發(fā)作。www.themeg探討：Beta-blocker？阿司匹林？1. 受體阻滯劑？ ？交感興奮冠脈收縮2NENE心肌細(xì)胞1冠脈平滑肌細(xì)胞+HR傳導(dǎo)收縮力耗氧量抑制環(huán)加氧酶TXA2(高濃度時(shí))亦可抑制PG合成酶PGI2 反復(fù)痙攣內(nèi)皮損傷啟動(dòng)血小板聚集AspirinAspirin_2.阿斯匹

17、林？*正常冠脈+痙攣者：不單獨(dú)應(yīng)用*冠脈狹窄+痙攣者/有勞力性心絞痛者：可使用受體阻滯劑冠脈舒張冠脈收縮2冠脈平滑肌細(xì)胞www.themeg探討：他汀類(lèi)藥物？www.themeg按冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生部位分為心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣典型表現(xiàn)變異性心絞痛 冠狀動(dòng)脈微血管痙攣微血管病性心絞痛按冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生部痙攣之罪犯血管：心外膜冠狀動(dòng)脈-微小動(dòng)脈？近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，部分VA發(fā)作為心臟微小動(dòng)脈發(fā)生痙攣所致。這些患者CAG正常，誘發(fā)試驗(yàn)沒(méi)有主要冠狀動(dòng)脈的痙攣。但在進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，冠狀動(dòng)脈的血流量明顯減少，心電圖顯示心肌缺血，冠狀靜脈內(nèi)乳酸含量明顯增加，患者有心絞痛發(fā)作。間接說(shuō)明微小動(dòng)脈發(fā)生了痙攣而使冠狀動(dòng)脈血

18、流減少，進(jìn)而發(fā)生心絞痛。痙攣之罪犯血管：心 冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分類(lèi)血管分類(lèi)解剖位置血管直徑壓力主要作用CAGPCI大心外膜500um5mm高容量血管可見(jiàn)可處理中小動(dòng)脈和前小動(dòng)脈大冠脈分支100um500um中維持小冠脈灌注壓200um以上可見(jiàn)不可處理小心肌間100um低心肌氧供不可見(jiàn)不可處理 微循環(huán)是指直徑150um的微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán) 微動(dòng)脈管壁含有平滑肌細(xì)胞，在交感、副交感神經(jīng)和體液因子調(diào)節(jié)下舒張和收縮血管 微血管功能障礙并不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，而是與血管的運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)、滲透異常、及炎癥發(fā)生密切相關(guān) 冠狀動(dòng)脈微循環(huán) 微循環(huán)是指直徑冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙 微血管功能不良微

19、血管痙攣內(nèi)皮功能不良交感張力增強(qiáng) 冠脈微血管床結(jié)構(gòu)異常 前小動(dòng)脈收縮冠狀動(dòng)脈微血管功能障冠脈微血管功能障礙分類(lèi)無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（X綜合征），嚴(yán)重時(shí)足以導(dǎo)致心肌缺血這類(lèi)功能障礙至少部分可逆，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估可用來(lái)指導(dǎo)治療，以減少危險(xiǎn)因素的影響存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓病、主動(dòng)脈瓣狹窄和浸潤(rùn)性心肌病等目前還不知道是否藥物可逆轉(zhuǎn)這種微血管功能障礙Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007,

20、356: 630-840冠脈微血管功能障礙分冠脈微血管功能障礙分類(lèi)存在阻塞性心外膜冠狀動(dòng)脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙：穩(wěn)定型冠心病、非ST段抬高急性冠脈綜合征和ST段抬高急性心肌梗死對(duì)于這類(lèi)患者，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可能是一個(gè)新的治療靶點(diǎn)醫(yī)源性功能障礙（繼發(fā)性）：接受PCI或CABG后出現(xiàn)的冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象藥物治療可促進(jìn)其恢復(fù)Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840冠脈微血管功能障礙分微血管功能的檢測(cè)方法-困難目前的技術(shù)尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀(guān)察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過(guò)測(cè)定

21、心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來(lái)反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù)，是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對(duì)比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）ml/minTIMI評(píng)分03分冠脈血流儲(chǔ)備量（Max/Basal, 2.0為異常）微血管功能的檢測(cè)方法微血管功能障礙的幾種臨床表現(xiàn)形式微血管病性心絞痛（X綜合癥）微血管病與糖尿病微血管病與女性冠心病微血管病與應(yīng)激性心肌病微血管病與無(wú)復(fù)流微血管功能障礙的幾種 3. 2. 4. 1.冠脈微血管性心絞痛1973年Kenp 典型勞累型心絞痛

22、、 CAG正常的心絞痛綜合征 1983年Opherk 病變可能在冠狀動(dòng)脈的心肌內(nèi)分支 “心臟X綜合征”1991年Cannon 冠狀動(dòng)脈微血管痙攣所致 “冠狀微血管性心絞痛”目前觀(guān)點(diǎn) 小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張儲(chǔ)備功能減低及冠狀動(dòng)脈痙攣 痙攣部位在CAG不能顯影的冠狀前小動(dòng)脈 心理和精神因素是重要影響因素 3. 2. 4為除外性診斷。應(yīng)特別除外以下疾病：應(yīng)激誘發(fā)心肌?。═akotsubo心肌?。┒獍昝摯狗蝿?dòng)脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機(jī)制為除外性診斷。應(yīng)特別治 療診 斷 多見(jiàn)于年輕或中年女性，常無(wú)CAD危險(xiǎn)因素。 臨床依據(jù)：有典型或不典型勞累型心絞痛，EET “+”或MPI

23、顯示心肌缺血證據(jù)而CAG正常者則予以診斷。 與非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋間神經(jīng)痛及心臟神經(jīng)官能癥和主動(dòng)脈夾層及肥厚性心肌病等疾病相鑒別。 尚無(wú)特異方法。 藥物治療以緩解心絞痛和改善冠脈微循環(huán)為主。 CCB如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有擴(kuò)張冠脈心肌內(nèi)分支療效。 -blocker用于微血管性心絞痛有效。 硝酸鹽類(lèi)能改善部分患者癥狀，但不能提高運(yùn)動(dòng)耐量。冠脈微血管性心絞痛的鑒別診斷和治療治 療診 斷 多見(jiàn)于糖尿病與微血管病變的研究目的1型或2型糖尿病對(duì)于冠脈微血管功能的影響方法 18名2型DM，17名1型DM，無(wú)冠心病表現(xiàn) 11名年齡匹配的健康對(duì)照 在以下情況分別使用

24、PET評(píng)估心肌血流量（MBF）基礎(chǔ)狀態(tài)下腺苷負(fù)荷試驗(yàn)（反應(yīng)非內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張）冷加壓試驗(yàn)（反應(yīng)內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張）Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003糖尿病與微血管病變的Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003 證實(shí)在1型和2型DM患者冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴(lài) 性和非內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張作用明顯減弱本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機(jī)制 結(jié) 論Journal of女性冠心病冠狀動(dòng)脈的血管反應(yīng)異常微血

25、管功能異常侵蝕性斑塊多見(jiàn)末梢微血管栓塞有學(xué)者認(rèn)為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對(duì)存在心絞痛和心肌缺血癥狀，冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的女性患者，建議用微血管性心絞痛這一術(shù)語(yǔ)Womens Ischemia Syndrome Evaluation， WISE女性冠心病冠狀動(dòng)脈的女性微血管性心絞痛機(jī)制女性微血管性心絞痛機(jī)應(yīng)激相關(guān)性心肌?。ㄐ募∏蛐尉C合征、Tabotsubo 心肌病）機(jī)制：交感神經(jīng)過(guò)度激活致冠脈微血管?chē)?yán)重痙攣臨床特征：多發(fā)生絕經(jīng)期女性（80%90%） 與ACS相似，典型胸痛 嚴(yán)重可致急性心力衰竭，心源性休克 ECG特征：動(dòng)態(tài)ST抬高，T波改變、Q波變化 UCG特征：心影呈燒瓶狀 預(yù)后較好，數(shù)天血流動(dòng)力學(xué)和ECG異?？苫謴?fù)應(yīng)激相關(guān)性心肌?。ㄐ睦^發(fā)性微血管病： 冠脈微血管痙攣與PCI后無(wú)復(fù)流繼發(fā)性微血管?。?急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死急診PCI-無(wú)復(fù)流急診PCI-無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制：微