三甲復(fù)審流程

1、三甲復(fù)審追蹤檢驗(yàn)流程 臨床科室三甲復(fù)審流程第1頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之一：抗菌藥品合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥品病例，問(wèn)詢(xún)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有沒(méi)有培訓(xùn)，是否考評(píng)合格和授權(quán)有沒(méi)有培訓(xùn)制度及落實(shí)情況有沒(méi)有監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第2頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢驗(yàn)查對(duì)制度落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)者填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論統(tǒng)計(jì)知情同意和通知情況手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥了解及預(yù)案醫(yī)院有沒(méi)有對(duì)應(yīng)制度和培訓(xùn)。三甲復(fù)審流程第3頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多5個(gè)病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案問(wèn)詢(xún)管理程序和

2、相關(guān)知識(shí)調(diào)閱該5個(gè)病人歸檔病例檢驗(yàn)討論、整改意見(jiàn)追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。三甲復(fù)審流程第4頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之四：危急值登記與匯報(bào)：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目查病區(qū)危急值登記匯報(bào)本追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度知曉率檢驗(yàn)病歷統(tǒng)計(jì)中有沒(méi)有對(duì)應(yīng)處理辦法追問(wèn)匯報(bào)科室有沒(méi)有對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)差職能部門(mén)是否有對(duì)應(yīng)要求查職能部門(mén)有沒(méi)有監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第5頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人住院病歷核實(shí)不良事件處理情況問(wèn)詢(xún)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度知曉率追查職能部門(mén)相關(guān)登記與上報(bào)統(tǒng)計(jì)查職能部門(mén)相關(guān)制度查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)查職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第6頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選

3、取納入路徑管理1例病例調(diào)閱病歷，檢驗(yàn)路徑落實(shí)情況問(wèn)詢(xún)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)掌握情況查科室登記本和定時(shí)總結(jié)分析材料查職能部門(mén)相關(guān)要求查培訓(xùn)資料查監(jiān)管統(tǒng)計(jì)查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、教授組名單及活動(dòng)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。三甲復(fù)審流程第7頁(yè)追蹤檢驗(yàn)方法之七：門(mén)診病人就診流程：隨機(jī)選取一門(mén)診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）候診（環(huán)境與健康教育）就診（診療質(zhì)量）檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）收款取藥等全過(guò)程，問(wèn)詢(xún)?cè)摬∪司歪t(yī)感受。三甲復(fù)審流程第8頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之八，急診搶救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)候診診療接待急診檢驗(yàn)取藥或

4、住院或留觀等全過(guò)程，并問(wèn)詢(xún)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度知曉率。三甲復(fù)審流程第9頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人病歷：檢驗(yàn)是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接統(tǒng)計(jì)聯(lián)合查房統(tǒng)計(jì)危重程度評(píng)分統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)使用知識(shí)問(wèn)詢(xún)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)問(wèn)詢(xún)進(jìn)行特殊檢驗(yàn)時(shí)保障病人安全辦法多學(xué)科會(huì)診制度執(zhí)行尊重病人正當(dāng)權(quán)益知識(shí)問(wèn)詢(xún)心肺復(fù)蘇知識(shí)問(wèn)詢(xún)職能部門(mén)對(duì)ICU監(jiān)管統(tǒng)計(jì)等。三甲復(fù)審流程第10頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療病歷，檢驗(yàn)其適應(yīng)癥和禁忌證術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)操作者資質(zhì)抗菌藥品使用知情同意手術(shù)統(tǒng)計(jì)病例隨訪資料相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第11頁(yè)追蹤檢

5、驗(yàn)之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療一例病人，問(wèn)詢(xún)其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)掌握情況調(diào)閱該病人病歷、檢驗(yàn)適應(yīng)癥掌握情況及對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)調(diào)閱該病人血液凈化統(tǒng)計(jì)問(wèn)詢(xún)醫(yī)師對(duì)病人病情掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)掌握情況查看科室培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)追查相關(guān)制度落實(shí)情況查看醫(yī)院職能部門(mén)督查統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第12頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例病案室微機(jī)查詢(xún)系統(tǒng)查詢(xún)相關(guān)信息調(diào)閱該病人歸檔病歷檢驗(yàn)病歷封面填寫(xiě)情況和ICD分類(lèi)編碼情況 考評(píng)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握情況 問(wèn)詢(xún)培訓(xùn)情況查看培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。三甲復(fù)審流程第13頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十三，新技術(shù)管理：選取開(kāi)展新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書(shū)填寫(xiě)情況

6、（申報(bào)人資質(zhì)）查科室討論統(tǒng)計(jì)和審批意見(jiàn)查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批統(tǒng)計(jì)查職能部門(mén)質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)先進(jìn)水平和安全性調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)2份病歷，檢驗(yàn)適應(yīng)癥掌握情況。三甲復(fù)審流程第14頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十四：關(guān)鍵制度落實(shí)情況：選取關(guān)鍵制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容完整性、規(guī)范性、正當(dāng)性與可行性查對(duì)應(yīng)培訓(xùn)資料查考評(píng)統(tǒng)計(jì)查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況抽調(diào)對(duì)應(yīng)病歷資料，檢驗(yàn)落實(shí)情況查職能部門(mén)督查資料查定時(shí)分析反饋資料查再培訓(xùn)資料。三甲復(fù)審流程第15頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例在醫(yī)務(wù)處檢驗(yàn)有沒(méi)有上報(bào)統(tǒng)計(jì)查危重病例上報(bào)與管理制度問(wèn)詢(xún)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度知曉率抽調(diào)該病人病歷，檢驗(yàn)危重病人搶救與管理情況。三甲復(fù)審流程第16頁(yè)追蹤檢驗(yàn)之十六：住院30天以上病員管理：隨機(jī)選取現(xiàn)住院30天以上病例1人檢驗(yàn)病歷，分析住院時(shí)間較長(zhǎng)原因和相關(guān)病歷統(tǒng)計(jì)問(wèn)詢(xún)相關(guān)醫(yī)師對(duì)病情解釋以及對(duì)相關(guān)管理要求知曉問(wèn)詢(xún)科室主任對(duì)病情解釋以及對(duì)相關(guān)管理要求知曉檢驗(yàn)科室討論與管理統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)職能部門(mén)監(jiān)管