護(hù)理診斷與思維

1、 護(hù)理診斷與思維中心醫(yī)院急診科普通病區(qū)這個(gè)護(hù)理診斷該如何確定呢？護(hù)理診斷 一 護(hù)理診斷的概念二 護(hù)理診斷的分類三 護(hù)理診斷的組成 四 護(hù)理診斷的陳述 六 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 五 與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別 七 護(hù)理診斷的排序 一、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷 指服務(wù)對(duì)象評(píng)估時(shí)正感到的不適或存

2、在的反應(yīng)。 如：“體溫過高”、“焦慮” 、“皮膚完整性受損”、“活動(dòng)無耐力” “語言溝通障礙” 、“便秘”等。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷 指服務(wù)對(duì)象目前尚未發(fā)生問題，但因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就會(huì)發(fā)生的問題。 “有的危險(xiǎn)” 如：“有感染的危險(xiǎn)” 、“有受傷的危險(xiǎn)” 等。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 健康的護(hù)理診斷描述的是個(gè)人、家庭或社區(qū)人群具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平的潛能。 如：“母乳喂養(yǎng)有效”、“社區(qū)有應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)的潛力”等。 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)

3、因素 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱 名稱是對(duì)健康狀況的概括性描述。 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義 對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)和解釋 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) 是作出診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是病人所具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史、危險(xiǎn)因素。1.主要依據(jù)：必須具有 2.次要依據(jù)：多數(shù)情況 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素 是指造成服務(wù)對(duì)象健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。 三、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素常見的相關(guān)因素有以下幾個(gè)方面：1.病理生理因素2.心理因素3.治療因素4.情景因素5.年齡因素

4、 三、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素例如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡 三、護(hù)理診斷的組成部分名稱：腹瀉定義：個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： 1.主要依據(jù)：便次增多（3次/日）；松散、水樣便。 2.次要依據(jù)：腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；有里急后重感。 相關(guān)因素： 1.病理生理因素：胃腸道疾病等。 2.心理因素：緊張、焦慮狀態(tài)等。 3.治療因素：藥物副作用；管喂飲食等。 4.情景因素：環(huán)境的改變等。 5.年齡因素：嬰幼兒生理性腹瀉、輔食添加不當(dāng)?shù)?。三、護(hù)理診斷的組成部分 四、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分

5、陳述 （二）二部分陳述 （三）一部分陳述 四、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分陳述 PSE公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 P（problem）健康問題S（symptoms or signs）癥狀或體征E（etiology）原因 原因的陳述常用“與有關(guān)”來連接 如：氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、PO2 60mmHg與阻塞性肺氣腫有關(guān) （二）二部分陳述 PE公式，多用于潛在的護(hù)理診斷，用“有的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （三）一部分陳述 只有P，用于健康的護(hù)理診斷 如：母乳喂養(yǎng)有效、執(zhí)行治療方案有效 四、護(hù)理診斷的陳述五、與合作性問題（CP）及 醫(yī)（一）合作性問題潛在并發(fā)癥

6、 陳述方式：“潛在并發(fā)癥：XXX”并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題 護(hù)士監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化 與醫(yī)生共同合作解決療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問題 區(qū)別合作問題需要醫(yī)護(hù)共同干預(yù)才能夠解決的問題 （二）護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別 （三）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 項(xiàng)目 護(hù)理診斷 醫(yī)療診斷判斷的對(duì)象 對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì) 對(duì)個(gè)體病理 的健康問題反應(yīng) 生理變化 描述的內(nèi)容 個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng) 一種疾病決策者 護(hù)士 醫(yī)生職責(zé)范圍 護(hù)理職責(zé)范圍 醫(yī)療職責(zé)范圍適應(yīng)范圍 個(gè)人、家庭、社會(huì)的 個(gè)體的疾病 健康問題 數(shù)量 多個(gè) 一個(gè)是否變化 隨病情變化而變化 不會(huì)改變 六、書寫護(hù)

7、理診斷的注意事項(xiàng) 名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單而易懂 應(yīng)是由護(hù)理措施能解決的問題 一個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)是一個(gè)健康問題 應(yīng)指出護(hù)理方向 避免使用可能引起法律糾紛的語句 六、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)避免將臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素相混淆 活動(dòng)無耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān) 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問題2中優(yōu)問題3次優(yōu)問題 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問題 直接威脅生命的需要立即解決的問題 如：“心輸出量減少” 、“氣體交換受損”、 “體液嚴(yán)重不足”等。 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問題2中優(yōu)問題 雖不直接威脅生命，但也能影響健康或情緒的問題。 如：疼痛、焦慮、活動(dòng)無耐力、皮膚完整性受損等 七、護(hù)理

8、診斷的排序 1首優(yōu)問題 2中優(yōu)問題 3次優(yōu)問題 與此次發(fā)病關(guān)系不大，但并非不重要，這些問題同樣需要護(hù)士給與幫助。 如：家庭作用改變、角色沖突等 七、護(hù)理診斷的排序排序時(shí)的注意事項(xiàng)： 1.按人類基本需要論排序2.注重護(hù)理對(duì)象的主觀感受 3.關(guān)于潛在問題 4.診斷順序的可變性 5.可以同時(shí)解決幾個(gè)問題 舉例簡(jiǎn)要病歷 患者姓名，王忠科，男，49歲，于4月2日無明顯誘因出現(xiàn)頸部及四肢僵硬不適，張口受限，至克拉瑪依人民醫(yī)院就診，診斷為“肺部感染”，給予頭孢替安（具體劑量不詳）抗炎、補(bǔ)液治療?；颊卟∏榧又?，自行撥打120后接入我院急診門診就診，以“破傷風(fēng)”收入我科?；颊哂?月6日01:15左右出現(xiàn)煩躁不安

9、，頭面部及四肢肌肉僵直， 查體：神情，咀嚼肌及四肢肌張力增高，強(qiáng)直，心電監(jiān)護(hù)儀提示：心率70次/分，血壓88/60mmHg，血氧飽和度：95%，小便顏色深， 兩肺呼吸音尚對(duì)稱，考慮：破傷風(fēng)引起肌肉強(qiáng)直，立即給予快速補(bǔ)液，異丙嗪、哌替啶鎮(zhèn)靜治療及補(bǔ)液治療。4月7日在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，操作順利，置入深度15厘米，通暢在位，給予妥善固體，4月8日 患者15:00出現(xiàn)心率增快，172次/分，血氧飽和度下降49%，肌肉痙攣，全身抽搐，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射弱，快速給予經(jīng)皮氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，A/C模式，呼吸頻率16次/分，氧濃度60%。遵醫(yī)囑給予氣管切開護(hù)理，翻身扣背，單間隔離，口腔護(hù)理，會(huì)陰沖洗，多重耐藥菌隔離。后續(xù)患者神志為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，仍給予呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)上述病例提出早期的部分護(hù)理診斷語言溝通障礙與氣管切開，病人不能發(fā)聲有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與痙攣性消耗有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性