2020年(企業(yè)診斷)急性心肌梗死的診斷與治療

1、（企業(yè)診斷急性心肌梗死的診斷和治療急性心肌梗死的診斷和治療內(nèi)壹科歷紅英心肌酶學(xué)的異常及肌鈣蛋白釋放入血流。1、概述80 萬(wàn)人發(fā)病，其中21.3 萬(wàn)人12、好發(fā)部位和范圍左室梗死較右室梗死于臨床上更為常見(jiàn)，因右心室能夠分別從右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈回旋支發(fā)出的分支得到血液供應(yīng)。因此單純右室梗死很罕見(jiàn)。3、病理生理于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或慢性狹窄，或出現(xiàn)功能性狹窄（冠脈 痙攣另外，某些原因可引起心肌氧耗量突然增加，使心肌血液的氧供給和消耗不平衡，從而，也 表現(xiàn)為心肌缺血。反復(fù)或慢性心肌缺血可使隨后發(fā)生的嚴(yán)重心肌缺血癥狀減輕，這壹現(xiàn)象稱 為“缺血預(yù)適應(yīng)”，急性或發(fā)生的心肌缺血而引

2、起心肌收縮功能的降低稱為“心肌頓抑”， 長(zhǎng)期心肌缺血而導(dǎo)致心肌的收縮功能降低則稱為“心肌冬眠”。持續(xù)性長(zhǎng)期心肌缺血也會(huì)導(dǎo) 致心肌細(xì)胞的損傷和心肌細(xì)胞的壞死，上述各項(xiàng)病理改變均會(huì)引起心律失常。4、臨床表現(xiàn) ：（）主要癥狀急性心肌梗死病人臨床表現(xiàn)迥異，或起病急驟，或發(fā)病隱伏，為無(wú)痛性心肌梗死，或癥狀不 典型而和其他疾病易混淆。急性心肌梗死的起始癥狀也不盡相同，但大部分病人是以胸痛為 首發(fā)癥狀，典型部位是胸骨后直到咽喉部或整個(gè)心前區(qū)，可向左肩、上腹部等處放射，疼痛 性質(zhì)以壓榨性、壓榨性悶痛為特征，或?yàn)榫o縮性、燒樣、伴瀕死感；疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，多大于 30于發(fā)病 24 小時(shí)后疼痛表現(xiàn)為壹過(guò)性或伴ST1 周

3、左 右出現(xiàn)心前區(qū)疼痛1520的病人能夠無(wú)疼痛癥狀，主要見(jiàn)于：1、伴有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重的心律失常時(shí)；2、合且糖尿病而累及感覺(jué)神經(jīng)末梢時(shí)；3、伴有腦血管疾病時(shí)；4、老年人發(fā)病 5、有嚴(yán)重的脫水、酸中毒時(shí) 6、手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)病者。其他常見(jiàn)癥狀有：暈厥，猝死、急性左心衰竭、休克和腦供血不足的表現(xiàn)如肢體無(wú)力、輕癱或意識(shí)遲鈍，而合且出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)如惡心，嘔吐、消化不良也很常見(jiàn)。（二）主要體征1、壹般表現(xiàn)急性起病者往往出現(xiàn)痛苦面容，伴全身大汗淋漓，煩躁不安，可出現(xiàn)發(fā)紺或蒼 竭時(shí)可有呼吸困難、端坐呼吸等。梗死范圍較大者于發(fā)病 2448 小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)體溫升高， 多于 38 攝氏度左右，于發(fā)病 57 天

4、后降至正常。2、心臟體征心臟大小和病人的基礎(chǔ)心臟于發(fā)病 2-5 天后可出現(xiàn)心包摩擦音，提示發(fā)生纖維素性心包炎，于胸骨左緣第4、5 肋間聽(tīng)診最清楚。如發(fā)現(xiàn)心尖部新出現(xiàn)的收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全引起的二尖瓣關(guān)閉不全所致，典型特征為噴射性，全收縮期雜音，于心尖部最清楚，前瓣受累可放射到胸骨左緣，或主動(dòng)脈區(qū)，而后瓣受累可放射到肩部，胸椎和頸椎處。3、其他體征：發(fā)生左心功能不全時(shí)可出現(xiàn)肺底部濕羅音，但伴有慢性支氣管炎時(shí)或老年人 交替脈，發(fā)生肢體動(dòng)脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)肢體脈搏不對(duì)稱，栓塞側(cè)脈搏減弱或消失。1、急性Q 波心肌梗死超急性期最先改變的是出現(xiàn)現(xiàn)高尖T 波或原倒置的TST 段太高且和T 波形成單

5、向曲線； 于癥狀出現(xiàn) 812 小時(shí)后可于面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)行成壞死性 Q 波。部分不典型病例，于發(fā)病早期可不形成 Q 波而僅表現(xiàn)為 R 波振幅的逐漸減低；若于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)梗死關(guān)聯(lián)動(dòng)脈及時(shí)開(kāi)通（再灌注治療或自溶，能夠不出現(xiàn) Q 波或出現(xiàn)Q 波但仍保留R 波，很少形成 型。隨著病情進(jìn)展，抬高的 ST_T 波逐漸回等電位線，直立的T 波變?yōu)榈怪茫葟慕K末部開(kāi)始然后整個(gè)倒置，由淺漸深，壹般 周 T 波倒置最深，以后逐漸變淺，最后直立。梗死 天內(nèi)就出現(xiàn)深到的T（2、急性非 Q 波心肌梗死 S 波群不出現(xiàn)異常 Q 波，但相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的 R 波進(jìn)行性降低伴 ST 段輕度抬高，但有典型的 T 波演變過(guò)程。若壞死心

6、肌位于心內(nèi)膜附近，心電圖不出現(xiàn)Q 波，而于梗死關(guān)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低超過(guò) 2mm，伴 T 波倒置；壹般ST 段持續(xù)下降數(shù)日且伴有 T 波演變過(guò)程；部分病例僅見(jiàn)單純T 波倒置，且伴有 R 波振幅的降低。非Q 波心肌梗死和嚴(yán)重的心肌缺血往往于心電圖上難以區(qū)分，但后者恢復(fù)較快，必要時(shí)可結(jié)合臨床和心肌酶和肌鈣蛋白等心臟標(biāo)志物來(lái)進(jìn)壹步鑒別。臥床對(duì)早期心梗病人的有利影響（3）右心室心肌梗死V3r-5rQr 型，伴有 ST1mm，而 ST 段 V4r 較 ST 段 V3r 抬高更明顯。ST-TSTIII 抬高大于 STII，對(duì)診斷右室梗死有幫助，因此右ST生化指標(biāo)1、組織壞死和炎性反映指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

7、，多于 1020*10*9/l 之間，數(shù)日后可降至正常；紅細(xì)胞沉降率增快，發(fā)病后即可增高，持續(xù) 周后恢復(fù)正常； 反應(yīng)蛋白急性心肌梗死時(shí)增高；沒(méi)有容栓的急性心肌梗死病人，其C2、血漿標(biāo)志物：I 等，而測(cè)定壞死心肌組織釋放到血液中的這些大分子物質(zhì)對(duì)診斷急性心肌梗死有重要價(jià)值。于心肌發(fā)病 36h 后即可升高，持續(xù)到壹周左右降低，單次ASTLDH 于肝臟極為豐富，心臟、橫紋肌、肺和紅細(xì)胞中均有活性；單純 LDH 升高也壹樣不能診斷心肌梗死。急性心肌急性心肌梗死時(shí)壹于發(fā)病后 18 小時(shí)血漿中的 LDH 開(kāi)始升高， 小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù) 416 天，平均 10 天，壹般超過(guò)正常值的 3 倍即有意義，因 CK

8、 于體內(nèi)很多組織器官均存于，所以單純檢測(cè) CK 意義不大。CKMB 主要存于于心肌中，當(dāng)其和 CK 同步增高時(shí)對(duì)診斷心肌梗死有較高價(jià)值。急性右室梗死的處理原則1、維持有效的右室前負(fù)荷，靜脈補(bǔ)充鹽水，避免使用硝酸酯類藥物和利尿劑，于高度房室阻滯時(shí)，起博治療要保證房室順序收縮，對(duì)有影響血流動(dòng)力學(xué)的室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。2、正性肌力藥使用：如果補(bǔ)液后仍不能維持有效血壓可用多巴酚丁氨等藥物。3納，應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4、早期再灌注治療：靜脈溶栓；急診PCI：急診冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)。3茶分胺和生長(zhǎng)激素水平升高，同樣，也能夠引起血糖水平升高，急性心肌梗死的急性期，糖 2 天內(nèi)血漿膽固醇和脂蛋白行對(duì)改X 線胸

9、片對(duì)任何壹個(gè)胸痛病人， 線胸片檢查均能提供相當(dāng)多有用的臨床信息。首先能夠X且能夠?qū)π墓δ苓M(jìn)行評(píng)價(jià)。如可觀察室壁的厚度、梗死區(qū)會(huì)發(fā)生室壁變薄，出現(xiàn)節(jié)段性室壁 運(yùn)動(dòng)障礙或矛盾運(yùn)動(dòng)，能夠發(fā)現(xiàn)室壁瘤和心腔內(nèi)的附壁血栓；能夠?qū)τ沂夜Ｋ赖墓?jié)段性運(yùn)動(dòng) 異常和右心功能不全進(jìn)行鑒別。于有室間隔穿孔時(shí)可發(fā)現(xiàn)室間隔有連續(xù)中斷，多普勒血流探 測(cè)可發(fā)現(xiàn)有左向右分流。如果有乳頭肌斷裂、心臟破裂或心包積液，超聲檢測(cè)均能很敏感的 發(fā)現(xiàn)。高度危險(xiǎn)患者放射性核素檢查12、親心肌急性壞死區(qū)顯像等。診斷和鑒別診斷壹、診斷1、典型心肌梗死具有典型的缺血性胸痛、特征性心電圖演變、心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物檢查陽(yáng)性等表現(xiàn)者，確診急性心肌梗死應(yīng)該

10、是沒(méi)有問(wèn)題的；但癥狀不典型者，二早期心電圖改變也僅表現(xiàn)為T 波的高尖，心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物尚無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，確診就有壹定困難。此時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是要嚴(yán)密觀察病情，且動(dòng)態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)等指標(biāo)的改變。有些胸痛不典型者，或出現(xiàn)的疼痛部位于上腹部、頸部、咽部、下頜部或表現(xiàn)為牙痛時(shí)，甚至有的病人僅表現(xiàn)為胸悶、極度的疲乏感。也要想到有心肌梗死的可能。于發(fā)病頭6 小時(shí)內(nèi)，最有診斷價(jià)值的心肌酶學(xué)指標(biāo)是 CK-MB。2、急性再次梗死急性心肌梗死于發(fā)病 24-36 小時(shí)內(nèi)發(fā)生再次梗死的診斷壹般較難，因?yàn)樾募∶笇W(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)尚未恢復(fù)正常，但如果心肌酶學(xué)指標(biāo)如CK-Mb 回到基線水平后又再次10-15 小時(shí)內(nèi)這壹區(qū)間，酶

11、學(xué)指標(biāo)完全正常多于36-4836-48ST-T 波改變，則診斷再次心肌梗死的敏感性和特異性均非常高。判斷CK-MB 超過(guò) 24 小時(shí)內(nèi)最近 2 次 CK-MB 平均值的50，則能夠診斷為再次心肌梗死。二、鑒別診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛壹般而言，心絞痛發(fā)生部位和心肌梗死的部位相同，但病人疼痛的時(shí)間多不超過(guò)30 分鐘，ST 段下移或TST的 T 波直立，即所謂的“偽正常化”表現(xiàn)。心絞痛不會(huì)出現(xiàn)病理性Q 波，但應(yīng)注意和非 Q 波心肌梗死鑒別，可通過(guò)特異性的心臟標(biāo)志物以及心肌酶學(xué)改變協(xié)助診斷。于嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，可反復(fù)發(fā)生 QST-T肌頓抑”，它能夠持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。2、主動(dòng)脈夾層3、肺動(dòng)脈栓塞4、急性心包炎

12、5、食管破裂6、急性胰腺炎急性心肌梗死的常規(guī)治療需要病人，醫(yī)務(wù)人員及其他人員作出及時(shí)有效的處理，如對(duì)猝死者的就地心肺復(fù)蘇急救，對(duì) 心肌梗死病人的及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。入院前于急診室的容栓治療，等均對(duì)挽救病人生命、降低心 肌梗死病人的死亡率起著非常重要的作用。于許多情況下，由于病人或其周圍的人對(duì)心肌梗 死癥狀的無(wú)知而使病人的治療發(fā)生延誤，或因?yàn)閷?duì)心肌梗死危險(xiǎn)性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，而于心 當(dāng)然，于有醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送下前往醫(yī)院是最好的事情，這便于轉(zhuǎn)送病人的途中對(duì)其進(jìn)行急救處理，如除顫，心肺復(fù)蘇等。壹、急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救包括發(fā)病后的緊急呼救，簡(jiǎn)單病情判斷，急診轉(zhuǎn)送病人，及必要 時(shí)院前容栓治

13、療等。于所有急性心肌梗死所致的死亡病人中，約有 4065的病人的死亡是發(fā)生于院前等待治療或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。因?yàn)橛谶@種情況下，病人得不到有效的減輕心肌缺血 的須。院前急救不僅是醫(yī)務(wù)人員而且是其他非醫(yī)務(wù)人員，如病人家屬，社會(huì)公職人員也均應(yīng)該 重視這個(gè)問(wèn)題。且于必要時(shí)盡到責(zé)任。當(dāng)然，醫(yī)療單位的緊急服務(wù)更是具有責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù) 鎮(zhèn)靜，止痛等均對(duì)病人是有益的。必要時(shí)用除顫器終止嚴(yán)重的實(shí)性心律失常能起到起死回升 的作用。院前容栓治療對(duì)挽救病人生命，改善遠(yuǎn)期預(yù)后均有著重要的影響。于有條件的情況 下，甚至能夠于急救車等運(yùn)輸工具中進(jìn)行爭(zhēng)取時(shí)間。早壹分鐘溶栓。會(huì)使病人的心肌得到早 壹分鐘救治二、早期常規(guī)處理急性心肌梗死病

14、人于送到醫(yī)院后壹般均安排于冠心病監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)驚醒早期救治，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。1、急性心肌梗死早期治療原則（1（2、壹般治療包括絕對(duì)臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，補(bǔ)充水及電解質(zhì)等人體必須物質(zhì)3、限制和縮小梗死范圍，預(yù)防且治療梗死關(guān)聯(lián)且發(fā)癥。2、給氧治療（1）給氧治療的目的主要于于提高動(dòng)脈血樣張力，即使無(wú)且發(fā)癥的急性心肌梗死者，早期 CCU 病房對(duì)急性心肌梗死者進(jìn)行給氧治療，可產(chǎn)生以下效果（1、減輕病人呼吸困難，發(fā)紺，胸痛等癥狀，對(duì)合且心衰，肺水腫、心源性休克及肺動(dòng)脈栓塞者同樣有效、能減輕病人的焦慮、等心理上的不適，具有醫(yī)療和心理治療的雙重3改善預(yù)后。3、鎮(zhèn)痛治療缺血性胸痛往往會(huì)誘

15、發(fā)進(jìn)壹步的病情家中，如引起休克及心律失常，故應(yīng)于合理應(yīng)用抗心肌缺血藥物治療的基礎(chǔ)上，加用止痛劑以緩解疼痛。具體方法如下1、首選嗎啡，通過(guò)中樞減輕焦慮，降低血腫兒茶分胺水平，間接起到抑制心律失常的作用。但應(yīng)注意的是嗎啡用 1-24、補(bǔ)充水及電解質(zhì)急性心肌梗死病人入院后應(yīng)立即建立靜脈輸液通路，尤其是對(duì)待血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如1（2、補(bǔ)液的輸注速度3、輸液治療的同時(shí)應(yīng)記錄4小時(shí)總出入量，以便估計(jì)液體的平衡。5、抗血栓形成治療防止周圍深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞；2）防止透壁性梗死區(qū)內(nèi)膜面附壁血栓形成，以減少動(dòng)脈性栓塞且 發(fā)癥；3）防止梗死面積擴(kuò)大，尤其于溶栓治療后再輔以抗凝治療能有效降低心肌梗死后發(fā)

16、心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防。抗血栓形成治療禁忌癥：1）有出血傾向及出血性疾病如再生障礙性貧血等；2）活動(dòng)性潰瘍，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；3）嚴(yán)重的肝腎功能不全；4）嚴(yán)重高血壓；5）高齡患者，年齡大于 70 歲；6）近期有出血史者。常用抗血栓形成藥物及其用法：1）抗凝劑：肝素 100mg 每 12h 壹次，靜脈或皮下注射（肝素鈣）或低分子肝素，每日 2 次，皮下注射，持續(xù)應(yīng)用5-7 天；肝素應(yīng)用時(shí)應(yīng)2（食管法（正常值即為宜；低分子肝素應(yīng)用時(shí)不需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。是無(wú)法完全緩解疼痛的。靜滴治療適用于疾病的早期，宜于有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下，用微 10-20ug/min 5-10 分鐘增加 5-10ug/min200ug/min，滴注時(shí)應(yīng)注意病人心率、血壓的變化。當(dāng)心率不適