地貧的篩查診斷和治療

1、地貧的篩查診斷和治療第1頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二一、地中海貧血的篩查第2頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二地貧篩查目的： 診斷出所有攜帶地貧基因者，重型和中間型地貧易診斷，因此最主要的是查出不被重視的輕型地貧和靜止型地貧基因攜帶者。 第3頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 正常人群地貧篩查步驟：首先是血細(xì)胞分析 除了靜止型 地貧基因攜帶者（ 地貧 2 ）外， MCV，MCH基本上都低于正常。第4頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二國際地貧協(xié)會認(rèn)為最廣泛使用的地貧截?cái)嘀担?MCV 79fl M

2、CH 3.5%高效液相法色譜法HbA2 4% 地貧與其它血紅蛋白?。篐bH病可見H區(qū)帶，血紅蛋白病可見相應(yīng)異常區(qū)帶。 第6頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二地貧基因型與HbA2絕大多數(shù)地貧基因突變型的基因攜帶者HbA2均增高，我國主要的幾種突變型（41-42，IVS-654 ，17，71-71）均為的0， HbA2均增高。第7頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 地貧1： MCV79fl，MCH 27pg ，HbA2偏低。但 地貧2多無任何提示。 第8頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二新生兒臍血檢測HbBarts可診斷地貧，

3、這是地貧篩查最經(jīng)濟(jì)而又簡便的方法，在最基礎(chǔ)的衛(wèi)生院都能做到。第9頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二有疑問可進(jìn)行基因分析，可檢測國內(nèi)常見的 17 種地貧基因突變，常見的3種地貧基因缺失和常見的4種地貧基因突變。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二二、地中海貧血診斷實(shí)驗(yàn)技術(shù)第11頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二1.紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)（一管法）試劑： 0.32%NaCL緩沖液（以1%NaCL緩 沖液32ml于100ml容器中，加入重蒸餾水至刻度。方法：取0.32%NaCL緩沖液2.5ml于小試管中，吸取全血10ul加入試管中，

4、用吸管吸取溶液來回洗滌3次，再顛倒混勻，5分鐘后觀察結(jié)果。第12頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二2. 微量血紅蛋白電泳設(shè)備：電泳儀，電泳槽試劑：浸醋纖膜用Tris緩沖液，電泳槽用硼酸緩沖液，麗春紅染液溶血液制備：常用四氯化碳溶血法：去血漿生理鹽水洗雜質(zhì)蒸餾水溶血四氯化碳溶解提取脂溶性物質(zhì)離心得Hb液。電泳：取膜條，加溶血液于陰極端，然后電泳20-30分鐘。染色：取出膜條，麗春紅染液，染數(shù)分鐘，然后用3%醋酸溶液洗干凈，可觀察結(jié)果。第13頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二3.血紅蛋白A2測定 不連續(xù)電泳將HbA2分離后，分別剪出膜條中的HbA和H

5、bA2區(qū)帶，分別放入試管中， HbA加蒸餾水20ml， HbA2加4ml，浸泡30分鐘，不定時搖動，使Hb完全冼脫下來后混勻，用721分光光度計(jì)以波長413nm蒸餾水校正零點(diǎn)，讀取光密度OD值并計(jì)算出結(jié)果。第14頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二4.抗堿血紅蛋白測定設(shè)備：721分光光度計(jì)，刻度吸管，秒表，玻璃漏斗，濾紙。試劑：1/12mol/LKOH或NaOH溶液，酸性半飽和硫酸銨溶液。方法：取兩支試管，測定管加入溶血液0.1ml，對照管加入0.02ml，于測定管中加入KOH1.6ml，搖勻，1分鐘時立即加入酸性半飽和硫酸銨溶液3.4ml，倒轉(zhuǎn)6次，放10分鐘，濾取溶液

6、檢測，用波長 540nm 蒸餾水校正零點(diǎn)，分別讀取測定管和對照管光密度OD值，計(jì)算出結(jié)果。第15頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二5.全自動電泳儀用于Hb電泳及HbA2和HbF測定目前國內(nèi)使用的主要有 美國生產(chǎn)的Helena 電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。 法國生產(chǎn)的Sebia電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。 國產(chǎn)的金桑特電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。第16頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二6.高效液相色譜儀用于地貧和血紅蛋白病的檢測國際地貧協(xié)會和美國化學(xué)學(xué)會推薦使用，直接測出HbA2和HbF值，6分鐘左右出一個結(jié)果，變異系數(shù)小，準(zhǔn)確可信，操作方便，結(jié)果判斷簡

7、單，既可單個做也可成批大量做，一次可放100個樣品。已知血紅蛋白病大多可有特別波型，易診斷。第17頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二7.血細(xì)胞分析 平均細(xì)胞體積（MCV）-79平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCH）-27pg第18頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二8.基因分析 缺失型地貧 提取DNAPCR擴(kuò)增PCR產(chǎn)物電泳分離非缺型地貧 地貧和非缺失型地貧 提取DNAPCR擴(kuò)增雜交洗膜顯色第19頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二結(jié)果分析： HbA2高于正常（1歲以），MCV，MCH低于正常為地貧，Hb正常為攜帶者，低于正常為輕型

8、。 HbA2不高， MCV，MCH低于正常，有H帶為中間型地貧（HbH?。?，不貧血或輕度貧血應(yīng)高度懷疑地貧1（特別是HbA2較低者），應(yīng)建議進(jìn)行基因分析明確診斷。第20頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第21頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第22頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 三、地中海貧血的治療第23頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 1.重型地貧患者的預(yù)期壽命 不輸血的患兒期望壽命5歲，患兒常會出現(xiàn)包括不會走路，發(fā)生病理性骨折和面部畸形等嚴(yán)重癥狀，主要致死原因是貧血，肝功能損害，敗血癥和心

9、衰。 不規(guī)則輸血患兒期望壽命13-19歲，但生活質(zhì)量極差，多死于長期貧血導(dǎo)致的心衰、敗血癥和肝功能損害。 規(guī)則高量輸血但不用除鐵劑期望壽命20歲以上。生活質(zhì)量明顯好于不規(guī)則輸血，主要死因不再是貧血而是鐵負(fù)荷過量所致的肝硬化、心衰和內(nèi)分泌功能失調(diào)。 規(guī)則高量輸血和使用除鐵劑可長期存活。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第25頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 第26頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第27頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第28頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，

10、星期二第29頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 2. 重型地貧患者每月所花費(fèi)用 按體重20kg計(jì)算該患者每月： 輸紅細(xì)胞2單位（240ml）約540元 注射除鐵劑得斯芬30支約2100元 合計(jì)2640元左右第30頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 3 重型地貧推薦的輸血方案 維持血紅蛋白在100g/L以上 方法：短期內(nèi)連續(xù)多次輸血使血紅蛋白升至140g/L，然后每月輸血一次，輸血量為每公斤體重12ml紅細(xì)胞（包括濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞和濃縮紅細(xì)胞）。 重型地貧兒童，一般每月血紅蛋白下降40g/L，而提高10g/L血紅蛋白則每月每公斤體重需紅

11、細(xì)胞3ml，40g/L血紅蛋白為12ml。每1單位紅細(xì)胞有120ml，相當(dāng)于200ml全血中紅細(xì)胞。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 4.重型地貧的除鐵治療 4.1鐵負(fù)荷過重導(dǎo)致多器官功能障礙肝臟：肝纖維化、肝硬化心臟：心包炎、心率失常、傳導(dǎo)阻滯、心衰垂體：生長發(fā)育及性成熟遲緩胰腺：糖尿病甲狀腺：甲狀腺功能低下甲狀旁腺：甲狀旁腺功能低下第32頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二鐵儲積病第33頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二4.2骨髓移植重型地貧患者分級及無病生存率危險因素：沒有規(guī)則應(yīng)用除鐵劑肝大肝纖維化一級：3個危

12、險因素都沒有，移植后無病生存率91%二級：有1-2個危險因素，移植后無病生存率77%三級：有3個危險因素，移植后無病生存率53%（重型地貧患者輸血和除鐵治療的要求就是不出現(xiàn)上述3個危險因素）第34頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 影響地貧造血干細(xì)胞移植主要因素：患者除鐵或輸血不足或用法不當(dāng)，使患者臟器功能欠佳；輸血量過多，排異反應(yīng)嚴(yán)重；醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 4.3 除鐵劑的治療指征和劑量 輸血10-20次以上，或血清鐵蛋白超過1000ng/ml時, 應(yīng)該開始除鐵治療（但事實(shí)上肝組織鐵含量與血清鐵蛋白含量不相

13、符，前者更準(zhǔn)確）。1ml紅細(xì)胞內(nèi)含1.16mg鐵，每年輸1212=144ml/kg紅細(xì)胞，則每年體內(nèi)增加167mg/kg鐵。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 鐵蛋白 得斯芬 2000ng/ml 25mg/kg/d； 2000-3000ng/ml 35mg/kg/d； 3000ng/ml 55mg/kg/d。 緩慢皮下注射或靜脈注射，時間8h。每周5-7天。 當(dāng)患者的血清鐵蛋白300ng/ml時停止治療。得斯芬的應(yīng)用第37頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 足量并均勻間隔使用除鐵劑是最理想的。 當(dāng)血清鐵蛋白5000ng/L時，過量鐵將對患者

14、臟器造成致命的損害。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二應(yīng)用微量注射泵皮下注射除鐵劑第39頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二擦止痛膏第40頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二注射部位消毒第41頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二配置藥液第42頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二皮下注射第43頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二第44頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二固定微量泵第45頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，

15、星期二 5.成份輸血中紅細(xì)胞種類的選擇與評價 地貧患者只需要血中的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞種類主要有濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞和濃縮紅細(xì)胞。第46頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 5.1 濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞：為紅細(xì)胞懸液經(jīng)去白細(xì)胞濾器過濾后所得的紅細(xì)胞。經(jīng)過濾可將血液中的白細(xì)胞、血小板及血清的附屬物除去。因此可明顯降低與白細(xì)胞相關(guān)的不良反應(yīng)和輸血相關(guān)疾病如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)，輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，免疫功能下降，細(xì)菌性輸血反應(yīng)和親白細(xì)胞病毒如人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒和人細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒的傳染，還有提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善機(jī)體免疫狀態(tài)的作用。地貧患兒需終身輸血，應(yīng)首選濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞，特別是預(yù)期要做骨髓移植的患兒。第47頁，共50頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)24分，星期二 5.2 洗滌紅細(xì)胞：在嚴(yán)格的無菌條件下，用生理鹽水反復(fù)離心洗滌紅細(xì)胞懸液3-6次，盡可能多地移出血液內(nèi)的白細(xì)胞和殘余血漿，最后用生理鹽水稀釋而成，洗滌紅細(xì)胞去除了99%的血漿蛋白和85%以上的白細(xì)胞和血小板，輸血反應(yīng)明顯減少。 5.3 濃縮紅細(xì)胞：濃縮紅細(xì)胞是全血經(jīng)離心或自然沉降后，去除大部分血漿而成。濃縮紅細(xì)胞特點(diǎn)：容量約為全血的一半，可減少人體負(fù)荷。因其減少了血漿中的鈉、鉀、氯和乳酸、枸櫞酸鈉的含量，也就減少了由血漿引起的發(fā)熱、過敏反應(yīng)。