住院病歷書寫質量評估標準

1、住院病歷書寫質量評估標準科別 姓名 病案號項目分值缺陷內(nèi)容扣分標準病案首頁10分出院診斷未填寫寫單項否決手術信息未填寫寫或填寫錯誤誤（指手術科科室，并做了了手術的病歷歷）單項否決無主（副主）任任醫(yī)師簽字（二二級以下醫(yī)院院無科主任簽簽字）單項否決出院情況未填寫寫扣5分血型書寫錯誤扣4分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷 （比比照上述相應應條目扣分）入院記錄20分缺入院記錄單項否決由實習醫(yī)師代替替住院醫(yī)師書書寫入院記錄錄視為缺入院院記錄單項否決入院記錄未在224小時內(nèi)完完成單項否決缺現(xiàn)病史單項否決缺體格檢查單項否決缺既往史、家族族史、各人史史，（兒科應應有生產(chǎn)史、喂喂養(yǎng)史）扣3分/項現(xiàn)病史描述不完完

2、整扣5分體格檢查記錄不不準確，潰漏漏標志性的陽陽性體征及有有鑒別意義的的陰性體征扣3分缺專科檢查或專?？撇轶w記錄錄不準確扣3分缺入院診斷或入入院診斷書寫寫錯誤扣5分空項/漏項扣2分/項其他書寫缺陷 （比照上述述相應條目扣扣分）病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術相關記錄缺首次病程記錄錄單項否決首次病程記錄中中缺診斷依據(jù)據(jù)、鑒別診斷斷和診療計劃劃其中之一單項否決患者入院48小小時內(nèi)無主治治醫(yī)師首次查查房記錄單項否決疑難或危重病歷歷缺科主任或或主（副主）認認醫(yī)師查房記記錄單項否決搶救記錄中缺參參加者姓名單項否決缺死亡前的搶救救記錄單項否決對危重癥者未按按規(guī)定記錄病病程（至少每每天一次，

3、時時間記錄到分分鐘）單項否決醫(yī)師未在接班后后24小時內(nèi)內(nèi)完成接班記記錄（當患者者的經(jīng)治醫(yī)師師發(fā)生變更時時）單項否決轉入科室醫(yī)師未未在24小時時內(nèi)完成轉科科記錄單項否決搶救記錄未在搶搶救后6小時時內(nèi)完成單項否決特殊檢查，治療療同意書無患患者/家屬及及醫(yī)師簽字單項否決特殊檢查，治療療同意書（含含自費應用的的藥品、醫(yī)用用耗材設備、假假體）單項否決未記錄死者家屬屬是否同意尸尸檢的意見及及簽字單項否決新開展的手術及及大型手術缺缺由科主任或或授權的上級級醫(yī)師簽名確確認單項否決缺（一周內(nèi)）死死亡病例討論論記錄單項否決首次病程未在患患者入院后88小時內(nèi)完成成扣5分缺上級醫(yī)師常規(guī)規(guī)查房記錄扣3分/次未按時記錄上

4、級級醫(yī)師首次查查房記錄扣3分無病情變化時的的分析、判斷斷、處理及結結果扣3分對重要的治療未未做記錄扣3分缺出院前一天的的病程記錄扣5分未對治療中改變變的藥物、治治療方法進行行說明扣3分操作無記錄扣5分缺病程小結（長長期住院病人人一個月小結結一次）扣3分病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術相關記錄缺會診記錄單扣3分自動出院者無患患者（家屬）簽簽字扣5分缺手術記錄單項否決手術記錄未在術術后24小時時內(nèi)完成單項否決無手術同意書，麻麻醉同意書單項否決手術同意書中無無患者/家屬屬，醫(yī)師簽字字單項否決麻醉同意書中無無患者/家屬屬，醫(yī)師簽字字單項否決缺麻醉記錄（指指有麻醉科參參與的麻醉記記錄）單

5、項否決無術前小結記錄錄扣5分中等以上手術無無術前討論記記錄（手術名名稱由科室自自定，醫(yī)務處處備份）扣5分無手術前術者、麻麻醉師查看病病人的病程記記錄（在病程程中另立題目目書寫）扣5分/項手術記錄內(nèi)容有有明確缺陷扣5分缺術后當天病程程記錄扣3分無術后連續(xù)三天天內(nèi)上級醫(yī)師師查房記錄扣3分/項無術后麻醉師看看病人記錄（病病程中另立題題目“術后麻醉師師看病人記錄錄”）扣5分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷 （比照上上述相應條目目扣分）出院記錄10分缺出院（死亡）記記錄單項否決未按時完成出院院（死亡）記記錄單項否決產(chǎn)科無嬰兒出院院記錄，無新新生兒腳印單項否決缺主要診療過程程記錄內(nèi)容扣5分缺治療效果及病病

6、情轉歸內(nèi)容容扣5分出院記錄中的診診斷與首頁的的診斷書寫不不一致扣5分缺出院醫(yī)囑或出出院醫(yī)囑用法法、用量等書書寫不具體，不不清楚扣5分空項/漏項扣2分/項其他書寫缺陷 （比照上上述相應條目目扣分）輔助檢查5分缺住院期間對診診斷、治療有有重要價值的的輔助檢查報報告單項否決缺輸血前相關檢檢查結果，如如乙肝五項、轉轉氨酶、丙肝肝抗體、梅毒毒抗體、HIIV HIHHIHIV扣3分檢查報告單與醫(yī)醫(yī)囑或病情不不符合者扣3分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷 （比照上上述相應條目目扣分）書寫基本要求5分不正確的涂改病病歷單項否決病歷中摹仿或替替他人簽名單項否決計算機書寫病歷歷因拷貝行為為導致的原則則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄錄造成的病案案不完整單項否決整份病案用紙不不規(guī)范，長短短不齊，嚴重重污跡、頁面面破損、影響響病歷整潔扣3分入院記錄，病程程記錄無上級級醫(yī)師修改并并簽字的記錄錄扣3分手跡潦草，不能能辨認扣1分/項未按規(guī)定使用的的墨水書寫（用用碳素墨水，復復寫用黑色油油水的圓珠筆筆）扣1分/項非規(guī)范化、標準