糖皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用課件

1、糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用2022/10/22提綱腎上腺糖皮質(zhì)激素概況常用腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用2022/9/282提綱腎上腺糖皮質(zhì)激素概況2022/10/23激素的分類甾體激素（類固醇） 發(fā)源于中胚層的內(nèi)分泌腺所產(chǎn)生，如腎上腺皮質(zhì)激素（利用血中膽固醇合成C21甾體）和性腺激素（網(wǎng)狀帶分泌）； 不易為消化酶破壞，除注射外，尚可口服。含氮激素 發(fā)源于外胚層和內(nèi)胚層的內(nèi)分泌腺產(chǎn)生，包括氨基酸的衍生物（腎上腺素、甲狀腺素）以及肽類和蛋白質(zhì)類物質(zhì)（如胰島素、甲狀旁腺素和垂體前葉分泌的各種

2、激素等）； 他們絕大多數(shù)易被胃腸道消化酶分解破外，臨床應(yīng)用時必須注射，不宜口服（甲狀腺素例外）。2022/9/283激素的分類甾體激素（類固醇）2022/10/24腎上腺的結(jié)構(gòu)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)2022/9/284腎上腺的結(jié)構(gòu)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)2022/10/25腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCs) 腎上腺束狀帶分泌，主要為皮質(zhì)醇(corticosteroids,cortisol 可的索), 又稱氫化可的松(hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為15-25 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)調(diào)

3、節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 腎上腺球狀帶分泌，主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用 2022/9/285腎上腺皮質(zhì)激素分類2022/10/26腎上腺糖皮質(zhì)激素分類 按激素來源分類天然合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成的和與機(jī)體天然結(jié)構(gòu)類似的藥物 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone,

4、考的松,皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松) 潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 2022/9/286腎上腺糖皮質(zhì)激素分類 按激素來源

5、分類2022/10/27腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時間為812小時中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時間為1236小時長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時間為3654小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用2022/9/287腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時間分類2022/10/28腎上腺糖皮質(zhì)激素的作用生理作用副作用藥理作用2022/9/288腎上腺糖皮質(zhì)激素的作用生理作用副作用藥理2022/10/29腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，抑制蛋白質(zhì)合成脂肪代謝 促

6、進(jìn)脂肪分解水和電解質(zhì)代謝 促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素有維持生命, 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等 物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能 。 2022/9/289腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝-機(jī)體2022/10/210腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用-藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng) 對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng) 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥 細(xì)胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成2022/9/2810腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用-2022/10/211腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬

7、和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度2022/9/2811腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用2022/10/212腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力2022/9/2812腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用2022/10/213腎上腺糖皮質(zhì)激

8、素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高2022/9/2813腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他2022/10/214糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的經(jīng)典理論：基因組機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCS GRE:糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件2022/9/28

9、14糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的經(jīng)典理論：皮質(zhì)激素2022/10/215激素通過膜受體的非經(jīng)典作用途徑Nongenomic Membrane Actions of Glucocorticoids in Vertebrates, TEM Vol. 11, No. 10, 20002022/9/2815激素通過膜受體的非經(jīng)典作用途徑Nong內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑

10、量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2022/10/216內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性風(fēng)濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。2022/10/217風(fēng)濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與自呼吸系統(tǒng)疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)

11、胞性支氣管炎等。2022/10/218呼吸系統(tǒng)疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺血液系統(tǒng)疾病一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。2022/10/219血液系統(tǒng)疾病一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。2022/10/220腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)

12、菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。2022/10/221嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。2022/10/222重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治其他異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；過敏性疾病：如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。神經(jīng)

13、系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：如組織粘連、瘢痕攣縮等。2022/10/223其他異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；2022/10/224腎上腺糖皮質(zhì)激素的副作用引起肥胖、高血壓、水腫，嚴(yán)重者可致庫欣綜合征誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成骨質(zhì)疏松、骨壞死、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等高血糖或糖耐量減低，加重已有的糖尿病眼白內(nèi)障、青光眼焦慮、興奮、欣快或抑郁、誘發(fā)精神失常、癲

14、癇發(fā)作外用可有局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著兒童影響生長發(fā)育2022/9/2824腎上腺糖皮質(zhì)激素的副作用盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。2022/10/225盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重高血慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性

15、心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。兒童也應(yīng)慎用。2022/10/226溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特性和疾病具體情況合

16、理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。2022/10/227注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對2022/10/2溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院28人工合成糖皮質(zhì)激素1929年發(fā)現(xiàn)可的松在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用1948年，1951年可的松和氫化可的松用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正作用副作用糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性抑制類風(fēng)關(guān)所需劑量正常代謝功能擴(kuò)大內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)2022/9/28溫州醫(yī)學(xué)

17、院附屬育英兒童醫(yī)院28人工合成糖皮2022/10/229內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性2022/9/2829內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖2022/10/230外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性 0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性5鹽皮質(zhì)活性0.52022/9/2830外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C12022/10/231藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽

18、代謝作用2022/9/2831藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(2022/10/232激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 軸抑制時間(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物) 2022/9/2832激素名稱血漿半衰期(h)生物

19、半衰期(h2022/10/2溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院33藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質(zhì)激素作用對HPA軸抑制作用小具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用激素名稱抗炎活性HPA軸抑制作用肝功能不全中效潑尼松中等 (4)較弱可長期使用潑尼松龍中等 (4) 較弱可長期使用甲潑尼龍中等 (5)較弱可長期使用長效地塞米松強(qiáng)效(20-30)最強(qiáng)不能長期使用倍他米松強(qiáng)效(25-30)最強(qiáng)不能長期使用2022/9/28溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院33藥物治療相關(guān)2022/10/234吸入型糖皮質(zhì)激素篩選和研制方向局部抗炎活性越強(qiáng)越好親脂性要高，與皮質(zhì)激素受

20、體親和力要高到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多，停留時間要長全身作用越少越好-藥物代謝動力學(xué)性質(zhì)首過代謝要強(qiáng)，吸收要少，生物利用度低，代謝物活性要小半衰期要短，具有很快的全身清除率倍氯米松布地奈德氟替卡松相對親脂性79432398031622肺生物利用度20%39%30%全身生物利用度15-20%10%10002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000環(huán)索奈德8016016032032012802022/10/236常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（g）藥物低劑量中劑量高劑量2022/10/237糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床上使用廣泛也存在著使用不當(dāng)

21、的問題使用不當(dāng)使用過度使用不足即在應(yīng)該使用激素的時候沒有使用，以及在應(yīng)該使用大劑量激素的時候，使用小劑量的激素即在不應(yīng)使用激素的病人，不應(yīng)使用激素的疾病使用激素帶給患者對健康的損害地域之間，不同級別醫(yī)院之間也存在著在認(rèn)識上和臨床實(shí)踐中的巨大差異2022/9/2837糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床上使用廣泛2022/10/2382022/9/28382022/10/2392022/9/28392022/10/240Am J Respir Crit Care Med Vol Jan 1, 2012以激素、呼吸系統(tǒng)疾病為關(guān)鍵詞查詢1995-2011年有關(guān)0-18歲兒童的英文文獻(xiàn)2022/9/2840A

22、m J Respir Crit Ca2022/10/241腎上腺糖皮質(zhì)激素使用原則能不使用就不用，能局部用藥就不全身用藥，能口服則不靜脈給藥臨床應(yīng)用時應(yīng)按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途，根據(jù)病情變化適時改換給藥途徑應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)2022/9/2841腎上腺糖皮質(zhì)激素使用原則2022/10/242糖皮質(zhì)激素用藥注意事項(xiàng)給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：14天應(yīng)用激素會增加病死率；不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS。de Benedictis FM，Bush A. Corticosteroids in Respiratory Diseases in Children. Am J R