危重患者鎖骨下靜脈輸液過程中常見問題及護(hù)理對(duì)策

1、危重患者鎖骨下靜脈輸液過程中常見問題及護(hù)理對(duì)策【摘要】目的總結(jié)危重患者鎖骨下靜脈輸液中常見問題的預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)。方法對(duì)572例危重患者鎖骨下靜脈輸液的并發(fā)癥與處理經(jīng)歷進(jìn)展回憶性分析。結(jié)果導(dǎo)管堵塞18例，導(dǎo)管脫出或脫落15例，接頭意外別離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關(guān)性感染4例。經(jīng)相應(yīng)處理僅14例需撥除導(dǎo)管重新穿刺外，其余均可繼續(xù)使用。結(jié)論嚴(yán)格的巡視制度和標(biāo)準(zhǔn)操作是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，同時(shí)做好并發(fā)癥后處理，才能杜絕嚴(yán)重事故發(fā)生。【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈輸液護(hù)理由于鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔枯燥，不易污染，鎖骨下靜脈穿刺鎖穿置管后易于固定、換藥和護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，屬保存中心靜脈導(dǎo)管的首選1，因此

2、臨床應(yīng)用越來越廣泛。但隨之并發(fā)癥出現(xiàn)也越來越多，給臨床治療和護(hù)理工作帶來難度。我院從2002年4月至2021年3月共進(jìn)展了572例鎖穿，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥作了相應(yīng)的處理，并獲得了滿意的效果?，F(xiàn)將臨床護(hù)理中常遇到的問題及處理經(jīng)歷報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料從2002年4月至2021年3月我院共行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)572例，其中男性423例，年齡689歲，平均59.518.4歲；女性149例，年齡578歲，平均46.715.6歲。其中清醒能合作者97例，余為昏迷或不合作患者。1.2穿刺材料使用美國(guó)arr公司消費(fèi)的單腔中心靜脈導(dǎo)管。1.3結(jié)果導(dǎo)管留置天數(shù)為171d，平均16.8d。先后出現(xiàn)了導(dǎo)管

3、堵塞18例，導(dǎo)管脫出或脫落15例，接頭意外別離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關(guān)性感染4例。經(jīng)相應(yīng)處理僅14例需拔除導(dǎo)管重新穿刺外，其余均可繼續(xù)使用，給患者減少了痛苦，并減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2輸液中常見問題的處理與預(yù)防2.1導(dǎo)管阻塞的預(yù)防及處理導(dǎo)管阻塞是中心靜脈留置常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致拔管的主要原因之一。分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，這些主要與導(dǎo)管使用護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)為輸液不暢和導(dǎo)管阻塞。血栓性阻塞多見，多是由于血液反流在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導(dǎo)管扭曲、打折、附壁，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積亦可造成導(dǎo)管狹窄阻塞等。通過觀察體外部分及胸部攝片等排除非血

4、栓原因，一般考慮血栓因素。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施有：經(jīng)常巡視患者，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管扭曲、受壓。滴入藥物速度要求較慢時(shí)，最好使用輸液泵或注射泵，以保證藥物流速平穩(wěn)、平衡、準(zhǔn)確。輸液用藥完畢后，生理鹽水20l沖管后，用5l肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水含100u。對(duì)于血液呈高凝狀態(tài)的患者如高脂血癥、冠心病，可加大肝素的含量至每毫升鹽水含肝素125u2，每隔12追加封管1次3。如患者有凝血機(jī)制障礙時(shí)，只用生理鹽水封管。留置導(dǎo)管的末端連接正壓接頭，如沒有正壓接頭的情況下使用肝素帽，采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導(dǎo)管末端的夾子關(guān)閉。在輸血及輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)脂類復(fù)合物、刺激性藥物如

5、化療藥時(shí)，輸液完畢沖管要徹底；陽(yáng)離子復(fù)合物應(yīng)該與陰離子復(fù)合物分開靜脈滴注，防止藥物附著管壁。輸液不暢時(shí)首先檢查導(dǎo)管是否扭曲打折，一般導(dǎo)管扭曲易發(fā)生在體外端，以及改變患者體位觀察是否為導(dǎo)管尖部貼附血管壁。假如是血凝塊阻塞導(dǎo)管，首先用帶有生理鹽水的注射器回抽血凝塊，嚴(yán)禁將導(dǎo)管中的血凝塊強(qiáng)行推入血管，以免發(fā)生體循環(huán)栓塞。2.2導(dǎo)管脫出或脫落導(dǎo)管脫落的原因有固定不牢、患者煩躁不配合自行拔脫或滑脫、更換穿刺敷料操作不慎將導(dǎo)管帶出、固定縫線因時(shí)間長(zhǎng)，縫線脫落，沒重新固定等造成。預(yù)防措施：妥善固定導(dǎo)管。對(duì)煩躁患者必須嚴(yán)密的床邊監(jiān)護(hù)，保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理人員更換穿刺口敷料時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，觀察

6、縫線固定情況及插管深度。本組發(fā)生15例，對(duì)未完全脫出血管者及時(shí)處理，重新固定，注意已脫出體外部分不可再?gòu)?qiáng)行送入血管。6例需拔除導(dǎo)管。2.3接頭意外別離是指中心靜脈接頭與輸液管路非人為斷開，導(dǎo)致藥物和血液經(jīng)導(dǎo)管外流，既造成了浪費(fèi)，也增加了患者的痛苦。本組發(fā)生14例，并有2例引起了不良影響。其主要原因是三通或接頭有質(zhì)量問題和護(hù)理、觀察不到位。應(yīng)換用高質(zhì)量的三通或可來福接頭可減少發(fā)生，但更關(guān)鍵的是護(hù)士要有極強(qiáng)的責(zé)任心，每次輸液或接觸接頭時(shí)均應(yīng)檢查松緊情況，并加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，將損失減少到最低程度。2.4導(dǎo)管相關(guān)的感染本組經(jīng)臨床確診發(fā)生4例，均符合衛(wèi)生部關(guān)于中心靜脈相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)4。一旦

7、確診立即拔出。由于危重患者免疫力低下，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷修復(fù)才能差，對(duì)細(xì)菌所致部分炎癥的抵抗力下降，易導(dǎo)致部分發(fā)生感染。因此工作中應(yīng)做到：須嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作。各項(xiàng)操作前、后按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，標(biāo)準(zhǔn)洗手是控制感染的重要環(huán)節(jié)；徹底清洗、消毒穿刺部位皮膚，術(shù)者戴口罩，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原那么，正確置管。在使用注射器封管及使用三通或各種輸液接頭時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原那么執(zhí)行，定時(shí)更換，嚴(yán)格消毒。使用正壓接頭可有效防止血液反流問題，減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生，減少封管程序，以到達(dá)減少感染的時(shí)機(jī)。敷料的更換與選擇。選擇美國(guó)公司消費(fèi)的3貼膜，每3d更換1次，假如患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使

8、用無(wú)菌紗布覆蓋，應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料，防止使用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者污染時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換，保持敷料枯燥。肝素帽每周更換2次。2.5防止空氣栓塞因鎖骨下靜脈的壓力較低為00.6kpa，在吸氣時(shí)甚至可到達(dá)負(fù)壓5，要防止輸液滴空，輸液管路及連接輸液器和注射器時(shí)要將空氣排盡，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。要求護(hù)士責(zé)任心要強(qiáng)，經(jīng)常巡視，親密注意各管路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。本組無(wú)明確空氣栓塞病例發(fā)生。2.6穿刺點(diǎn)滲血、滲液本組部分患者凝血功能異常，穿刺口出現(xiàn)滲血、滲液。出血多見于置管24h內(nèi)，本組有8例出現(xiàn)穿刺口出現(xiàn)滲液、滲血，可利用沙袋等壓迫穿刺點(diǎn)止血。滲血明顯者，可部分給予云南白藥，出血停頓后給予換藥。1例患者4d后輸液時(shí)仍有從穿刺口滲液、出血情況，檢查導(dǎo)管通暢無(wú)移位后按壓后無(wú)緩解予拔除導(dǎo)管。由上述分析結(jié)果可以看出，強(qiáng)烈的責(zé)任心，嚴(yán)格的巡視制度和標(biāo)準(zhǔn)操作是預(yù)防并發(fā)癥