膠囊內(nèi)鏡檢查知情同意書

1、甘肅省人民醫(yī)院小腸膠囊式內(nèi)鏡檢查知情同意書科室：患者姓名：性別：年齡：病案號：患者目前診斷建議行檢查治療名稱 小腸膠囊式內(nèi)鏡檢查【小腸膠囊式內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證】不明原因的消化道出血（OGIB）和缺鐵性貧血癥（IDA）； 2.炎癥性腸病包括克羅恩病、結(jié)腸炎、 未確定型結(jié)腸炎和回腸炎；3.小腸腫瘤，包括良性和惡性的息肉綜合征（如家族性腺瘤性息肉病、 黑斑息肉綜合征）；4.營養(yǎng)吸收不良異常包括和腸易激綜合征有關(guān)的腹腔疾病和腸道蠕動(dòng)問題;5. 胃鏡及結(jié)腸鏡檢查陰性但腹部癥狀仍持續(xù)存在的情況?！拘∧c膠囊式內(nèi)鏡檢查的禁忌證】1.胃腸道梗阻、狹窄或痿管；2.患者體內(nèi)有心臟起搏器或植入有其它電子醫(yī)學(xué)儀器；3.孕

2、產(chǎn)婦； 4.吞咽困難;5.患者身體條件無法承受或不愿進(jìn)行手術(shù)治療者；6.其它可能造成不良后果的病癥。【檢查治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施】由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性和個(gè)人體質(zhì)的差異，患者即將進(jìn)行的檢查治療可能發(fā)生如下風(fēng)險(xiǎn)， 有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，一旦發(fā)生任何風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采取積極應(yīng)對措施。1、膠囊包殼材料（醫(yī)用生物相容性高分子材料）過敏；2、腸道準(zhǔn)備所使用之相關(guān)藥物的副作用風(fēng)險(xiǎn)；3、自身消化道疾病或其它原因無法自然排出而在體內(nèi)滯留，并可能需借助普通內(nèi)窺鏡技術(shù)或外科 手術(shù)取出膠囊；4、少數(shù)患者可能會(huì)因胃動(dòng)力障礙等原因而造成膠囊在胃部停留時(shí)間過長，或胃腸內(nèi)容物過多而影 響對

3、小腸的檢查效果；5、必要時(shí)需要借助胃鏡將膠囊送入小腸，胃鏡費(fèi)自理；6、先天性消化道畸形、小腸憩室、腸痿等，可能引發(fā)腸道梗阻使膠囊不能順利排出體外，屬于疾 病本身原因引起的不良后果，此情況為治療原發(fā)疾病需要進(jìn)行外科手術(shù)，發(fā)生此類情況時(shí)患者承 擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；7、根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)的特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)有：如果患者有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，懷疑有腸 痿或腸狹窄，或是曾有過腹部或骨盆手術(shù)，或是胃腸道腫瘤，上述風(fēng)險(xiǎn)可能加大。目前的國際臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)表明，膠囊式內(nèi)鏡在小腸疾病的診斷率約在70%左右，因此膠囊式 內(nèi)鏡檢查最后結(jié)果獲得陰性結(jié)果或正常圖像并不能排除疾病存

4、在，如果癥狀持續(xù)存在，仍需進(jìn)一 步進(jìn)行更多的檢查?！咎娲鷻z查治療方案】根據(jù)患者的病情，除上述檢查外，還可采用的方法有：0我已向患者解釋此知情同意書的全部條款，并解答了患者的相關(guān)問題，我認(rèn)為患者或患者授 權(quán)親屬理解了上述信息。醫(yī)師簽名： 簽名日期：年 月 日：【患者知情選擇】醫(yī)生已向我告知患者的病情、將要進(jìn)行的檢查治療方式、此次檢查治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它檢查治療方法，并解答了我關(guān)于此次檢查治療的相關(guān)問題。我理解任何檢查治療都存在風(fēng)險(xiǎn)，任何藥物都可能產(chǎn)生副作用。我同意醫(yī)生在檢查治療中可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我（志愿選擇）該檢查治療方案，并有充分的思想準(zhǔn)備承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。我（自主決定拒絕）該檢查治療方案，并承擔(dān)因不施行檢查治療而發(fā)生的后果。