兒科感染性休克的診治進展

1、關(guān)于兒科感染性休克診治進展第1頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四主要內(nèi)容感染休克診治進展標(biāo)志性事件國內(nèi)兒科感染性休克診治推薦方案的主要內(nèi)容簡介Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008之兒科建議液體復(fù)蘇應(yīng)注意的問題第2頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四進展的重要標(biāo)志國外 Sepsis、 Septic shock 定義的更新 （1992、2001成人；2002兒科） 拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis

2、Campaign,SSC，2002)國內(nèi) 修訂兒科感染性休克診療方案第3頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四拯救膿毒癥運動第一階段標(biāo)志:“巴塞羅那宣言” 2002年 美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）和國際感染論壇（ISF）在ESICM第十五屆國際會議上共同發(fā)起拯救膿毒癥的全球性創(chuàng)議，簽署了著名的“巴塞羅那宣言” “呼吁全球醫(yī)務(wù)工作者和他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)組織、政府、慈善機構(gòu)甚至公眾對該行動的支持，力圖在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率減少25”第4頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四拯救膿毒癥運動第二階段標(biāo)志：制定治療指南 2003.10代表

3、11個國際學(xué)術(shù)組織的46位專家根據(jù)過去10年臨床研究資料,進行循證醫(yī)學(xué)分析, 制定了Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 該指南2004年同時在Crit Care Med 和 Intensive Care Med上發(fā)表 對成人嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療提出了新的建議,并給出了證據(jù)可靠程度分級標(biāo)準(zhǔn)，同時也提出了兒科建議第5頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四拯救膿毒癥運動第三階段： 將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估及修訂 期望每年評估修訂

4、一次, 并在網(wǎng)上發(fā)表 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 /viewarticle/568518 Crit Care Med,2008,36(1):296-327第6頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四國內(nèi)兒科感染性休克診療方案修訂2005 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急診學(xué)組中華急診學(xué)會兒科學(xué)組參照國內(nèi)外大量文獻，對兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案進行了重新修訂，最終定稿兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案2006年發(fā)表于中華兒科雜志

5、、中國小兒急救醫(yī)學(xué)、中華急診醫(yī)學(xué)雜志 第7頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四國際兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染( infection)膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)膿毒性休克(septic shock)多器官功能障礙(MODS) Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-82002年2月來自加拿大、法國、荷蘭、英國和美國的從事膿毒癥臨床研究的20余位專家組成國際小組,在得克薩斯圣安東尼奧召開了膿毒癥定義大會第8頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四SIRS（1） 至少出現(xiàn)下列四項中的兩

6、項，其中必須包括體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常中心溫度38.5 或同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54h 或1y心動過緩：平均心率各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，或急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉病、麻醉影響）WBC 升高或降低（非繼發(fā)于化療的減少）或桿狀核10%第10頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四年齡組心率（次/分）心動過速 心動過緩呼吸頻率（次/分）白細(xì)胞計數(shù)（109）1周18050341月18040 19.51803417.5140NA2215.5130NA1813.5110NA1411.05ug/kg.min,或任

7、何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）具備下列兩條 不可解釋的代酸：堿缺失mmol/L第17頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四心血管功能障礙（2）動脈血乳酸增加：為正常上限兩倍的以上無尿：尿量基線20mmHg以上證明需高氧（增加流量方能維持血氧含量）或FiO2.方能維持SaO292%需緊急侵入或非侵入性機械通氣第19頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四神經(jīng)功能障礙Glasgow 評分分精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow 評分從基線下降分第20頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四血液系統(tǒng)障礙血小板計數(shù)80,000mm或過去天內(nèi)從最高

8、值下降50（適用與慢性血液腫瘤患兒）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2（標(biāo)準(zhǔn)化的）第21頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四腎功能障礙血清肌酐為各年齡組正常值上限的倍或較基線增加倍第22頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四肝功能障礙總膽紅素4mg/dl（新生兒不適用）ALT 2倍于同年齡正常值上限 與過去的不同：胃腸功能障礙未列入其中第23頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四胃腸功能障礙應(yīng)激潰瘍出血 需輸血中毒性腸麻痹 高度腹脹第24頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標(biāo)準(zhǔn)代償期：臨床表現(xiàn)

9、符合下列6項中3項 1、意識改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。 意識模 糊，甚至昏迷、驚厥 2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚 花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫 暖，皮膚干燥為暖休克 3、心率脈搏 外周動脈搏動細(xì)弱，心率脈搏增快中華兒科雜志,2006;44(8):15第25頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標(biāo)準(zhǔn) 4、毛細(xì)血管再充盈時間3秒 5、尿量1ml/kg.h 6、代謝性酸中毒（除外其他缺氧及代謝因 素）失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 即：112月70

10、mmHg 110歲10歲 200mg/dl,用胰島素0.05u/kg.h根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克第28頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四液體復(fù)蘇（2）繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體，6h內(nèi)輸液速度510ml/kg.h維持輸液用1/3液體，24h內(nèi)24ml/kg.h根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)液體張力保證通氣前提下根據(jù)血氣糾酸，至PH7.25即可可適當(dāng)補充膠體液，如血漿等HCT100g/L第29頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四血管活性藥物（1）充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵維冷

11、休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵維暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵維去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科雜志,2006;44(8):15第30頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四血管活性藥物(2)莨菪類可選用心功能障礙時兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類多巴酚丁胺510ug/kg.min, 70%心臟指數(shù)3.3L/min/m2,6.0L/min/m2 Crit Care Med 2009;37(2):666-688第37頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四S

12、urviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe SepsisCrit Care Med. 2008;36(1):296-327 /viewarticle/568518 第38頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatri

13、c Considerations in Severe SepsisA. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D) Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.B. Me

14、chanical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubation第39頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Severe SepsisC. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begi

15、n with infusion of crystalloids with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C)D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refracto

16、ry Shock)We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C)第40頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Severe SepsisDopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion

17、We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C)第41頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Cons

18、iderations in Severe SepsisE. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, and normal mental status (grade 2C)第42頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Sever

19、e SepsisF. Approach to Pediatric Septic Shock（略）G. SteroidsWe suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shoc

20、k and purpura, children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs) 第43頁，共61頁，2022

21、年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Severe SepsisH. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B)I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C)J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded

22、 recommendations.第44頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Severe SepsisK. Renal Replacement Therapy No graded recommendationsL. Glycemic Control No graded recommendationsM. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mecha

23、nically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D)第45頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Pediatric Considerations in Severe SepsisN. Blood Products No graded recommendationsO. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade 2C)P. Extr

24、acorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) We suggest that use of ECMO be limited to refractory pediatric septic shock and/or respiratory failure that cannot be supported by conventional therapies (grade 2C)第46頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Fluid in early septic shockRetrospective review of 34 pediatric pa

25、tients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension.Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.Three groups:1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour2: received 20-40 cc/kg in 1st hour3: received greater than 40 cc/kg in 1

26、st hourNo difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. 第47頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Fluid in early septic shockGroup 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovolemic at 6 hours -Deaths82959 1Total deaths871Carcillo, et

27、 al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.第48頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四 Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock: Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977第49頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Early Reversal shock an

28、d outcomRetrospective clinical study (from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan,

29、 et al. Pediatrics 2003;112;793-799第50頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min (n=24) 96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidl

30、ines92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第51頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay

31、in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第52頁，共61頁，2022年，5月20日，8點59分，星期四Early Reversal shock and outcomCompared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, no