多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房課件

1、多發(fā)性骨髓瘤疾病查房腫瘤血液內(nèi)科：王飛霞 多發(fā)性骨髓瘤疾病查房腫瘤血液內(nèi)科：王飛霞 學(xué)習(xí)目標(biāo) 通過查房，讓全體護(hù)士對多發(fā)性骨髓瘤有進(jìn)一步的了解與掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)擬提問題： 1 、掌握MM的定義2、 掌握MM臨床表現(xiàn)3、 了解MM的治療要點(diǎn)及相關(guān)的化療方案4 、掌握MM的護(hù)理常規(guī)擬提問題： 1 、掌握MM的定義多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，又稱漿細(xì)胞骨髓瘤，是漿細(xì)胞腫瘤中最常見疾病。 多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對細(xì)菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑. 男女比例為1.6:1,大多患者年齡40歲.黑人患者是白人的2倍。

2、多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是單克隆疾病特點(diǎn): 骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼的破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。疾病特點(diǎn): 骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）的漿細(xì)胞病分類良性漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病惡性漿細(xì)胞病多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞病分類良性漿細(xì)胞病漿惡性漿細(xì)胞病多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制： 病因尚不明確。電離輻射.接觸化學(xué)毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遺傳和病毒.我國發(fā)病率約1/10萬。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占 10，占所有癌腫的1左右。診斷時(shí)的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。男女之比約為

3、3：2。確切病因仍不清楚發(fā)病機(jī)制： 確切病因仍不清楚臨床表現(xiàn)： 骨髓瘤細(xì)胞對骨骼各其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎 胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)： 骨髓瘤細(xì)胞對骨骼各其他組織器官的臨床表現(xiàn)： 2.髓外浸潤肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)： 2.髓外浸潤 血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)1、感染2、高沾滯綜合癥3、出血傾向4、淀粉樣變性 血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)1、感染感染 正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、

4、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹感染 高粘滯綜合征 M蛋白增多血液粘滯性過高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)頭暈?zāi)垦６Q眼花手足麻木高粘滯綜合征 M蛋白增多頭暈?zāi)垦３鲅獌A向 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素M蛋白封閉干擾凝血瘤細(xì)胞浸潤妨礙纖維蛋白出血傾向出血傾向 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜M蛋白封腎功能損害1.蛋白尿 2.管型尿3.急性腎衰竭 50%70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。 腎功能損害1.蛋白尿 2.管型尿3.急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象貧血：

5、常見，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清2微球蛋白：增高血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測定：增高血清堿性

6、磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清2微球蛋白：增高血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像X線檢查早期：骨質(zhì)疏松診 斷骨髓中漿細(xì)胞15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥診 斷骨髓中漿細(xì)胞15%，且有形態(tài)異常多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起 骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨

7、，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。 3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥 多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起干擾素a治療要點(diǎn)：骨髓移植支持療法 化學(xué)治療 MP方案 VAD方案干擾素a治療要點(diǎn)：骨髓移植支持療法 化學(xué)治療護(hù)理要點(diǎn):減輕疼痛 預(yù)防感染防止化療藥外滲.護(hù)理要點(diǎn):減輕疼痛 預(yù)防感染防止化療藥外滲病史介紹：患者李立華，男性，45歲。確診多發(fā)性骨髓瘤3年余，8療程化療后 。患者自訴于3年前因貧血、腰痛在我院腎內(nèi)科就診，行骨髓穿刺術(shù)，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示多發(fā)性骨髓瘤，診斷明確，于2012年8月起在湘雅二醫(yī)院血液內(nèi)科行

8、VAD方案化療7療程（長春地辛d1，表柔比星d1-4，地塞米松d1-4），化療順利，化療后癥狀好轉(zhuǎn)。于7月2日予以VAD方案化療：（VCR 0.5 d1-4，Thp 15mg d1-4，地塞米松 40mg d1-4）,今為繼續(xù)化療入院。患者既往體健。體格檢查：T：36.5 P：68次/分 R：19次/分 BP：113/75mmHg 入院后治療：護(hù)肝、護(hù)心、調(diào)節(jié)免疫 、化療（VAD ）等。病史介紹：患者李立華，男性，45歲。確診多發(fā)性骨髓瘤3年余，異?；?yàn)1、骨髓報(bào)告：MM2、血常：白細(xì)胞:3.75109/L（410）109/L； 紅細(xì)胞：2.891012/L（4.05.8） 1012/L； 血

9、紅蛋白：93g/L（120160）/L； 3、血生化示：白蛋白:33.4G/L（3555）G/L；余基本正常。 4、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)基本正常。 異?；?yàn)1、骨髓報(bào)告：MM護(hù)理問題1.恐懼或焦慮：與腫瘤對身體的威脅，健康狀況和角色功能改變有關(guān)。2.疼痛：漿細(xì)胞浸潤骨骼和骨髓病變、病理性骨折3.身體移動(dòng)障礙：由骨質(zhì)疏松引起4.有感染的危險(xiǎn)：細(xì)胞浸潤，M球蛋白增設(shè)。骨髓抑制5.知識(shí)缺乏護(hù)理問題1.恐懼或焦慮：與腫瘤對身體的威脅，健康狀況和角色功護(hù)理措施 1 、休息2、防止病理性骨折 3、飲食護(hù)理 4、疼痛護(hù)理 5、預(yù)防感染 6、化療護(hù)理 7 、心理護(hù)理 8、PICC導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理措施 1 、休息

10、1.休息 可適當(dāng)活動(dòng)，過度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，絕不可劇烈活動(dòng)。如病人因久病消耗，應(yīng)臥床休息。有骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息，以防止病理性骨折。 2.防止病理性骨折 應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒適的體位，避免受傷，特別是墜床受傷。 3.飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。1.休息 可適當(dāng)活動(dòng)，過度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)4.疼痛護(hù)理 要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細(xì)心護(hù)理 。5.預(yù)防感染 保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避

11、免受涼和防止交叉感染；鼓勵(lì)水化利尿。4.疼痛護(hù)理 要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人6.化療護(hù)理 1）化療前的心理護(hù)理，告知化療可能造成脫發(fā)，不過絕大部分能夠再生，使患者能坦然接受。2）指導(dǎo)使用假發(fā)或戴帽子，以降低患者的身體意向障礙。3）家屬的支持，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)。4）化療期間注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，如有外滲要進(jìn)行正確處理。（PICC管）5）化療期間定期復(fù)查血象，加強(qiáng)貧血，感染，出血的預(yù)防，觀察和護(hù)理。6）化療期間應(yīng)予高熱量富含蛋白與維生素清淡易消化飲食，多飲水，注意休息。7）注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔和會(huì)陰6.化療護(hù)理 7 .心理護(hù)理 由于多發(fā)性骨髓瘤在目前為不能治愈的疾

12、病，故應(yīng)注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。護(hù)理上應(yīng)加倍的給予關(guān)愛和照顧，同時(shí)給予家屬以探視、陪伴的方便，盡力緩和病人的精神壓力和減輕肉體的痛苦。重視心理衛(wèi)生宣教，使病人能夠戰(zhàn)勝各種不良刺激對精神心理的影響。8.PICC導(dǎo)管維護(hù)7 .心理護(hù)理 護(hù)理評價(jià)1.病人心態(tài)良好、平和，情緒穩(wěn)定。由于精心的治療和護(hù)理，以及親屬的陪伴，對疾病的恐懼消除。病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，講究衛(wèi)生、睡眠充足。2.病人加強(qiáng)了疾病知識(shí)教育，堅(jiān)持治療，化療耐受好，無明顯不良反應(yīng)。護(hù)理評價(jià)1.病人心態(tài)良好、平和，情緒穩(wěn)定。由于精心的治療和護(hù)多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房課件規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理

13、人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房

14、的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科

15、室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?/p>

16、3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-

17、實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)

18、充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等新