ESC房顫治療指南概要培訓(xùn)課件

1、ESC房顫治療指南概要ESC房顫治療指南概要2010ESC房顫治療指南主要更新內(nèi)容房顫的分型房顫的臨床評估房顫的抗栓治療藥物治療導(dǎo)管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等2ESC房顫治療指南概要2010ESC房顫治療指南主要更新內(nèi)容房顫的分型2ESC房3ESC房顫治療指南概要3ESC房顫治療指南概要房顫初診及隨訪時的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時及時行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評價房顫癥狀I(lǐng)B仔細(xì)詢問患者心臟相關(guān)和心律失常相關(guān)的病史，并作細(xì)致的體格檢查IC癥狀嚴(yán)重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險因素者，建議行超聲心動圖檢查IB接受A

2、AD的患者，建議定期行ECG檢查IC4ESC房顫治療指南概要房顫初診及隨訪時的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄IEHRA房顫相關(guān)癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA II級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRA III級：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊慐HRA IV級：致殘性癥狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學(xué)會5ESC房顫治療指南概要EHRA房顫相關(guān)癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA：隨訪注意事項危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)DM、HTN等），是否已具有抗凝指征目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素或存在抗凝必要治療后癥狀是否改善，是否需更換治療方案是否出現(xiàn)促心律

3、失常的征象或風(fēng)險，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案室率控制的療效如何，目標(biāo)心率是否實現(xiàn)6ESC房顫治療指南概要隨訪注意事項危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)DM、HTN等），近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke卒中危險分層 CHADS 2 計分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危險因素 記分JAMA. 2001: 2864 7ESC房顫治療指南概要近期心衰史 CHF卒中危險分層 CHADS 2 計CHADS

4、2 計分的兩面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 計分8ESC房顫治療指南概要CHADS 2 計分的兩面性Gage. JAMA 2001:高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素： 75歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574歲、冠心病無危險因素： ASA 81- 325mg 1個中危因素：ASA 81- 325mg 或 華法林1個高危或1個中危因素: 華法林房顫的抗栓治療（06指南）9ESC房顫治療指南概要高危因素 ： 無

5、危險因素： ASA 81- 325mg 低危百分比 TE, N (%)中危百分比 TE, N (%)高危百分比 TE, (%)c-statistic(95% CI)CHADS2 20.43 (1.4)34.97 (1.9)44.715 (3.1)0.586(0.477-0.695)Framingham48.36 (1.2)41.514 (3.2)10.25 (4.6)0.638(0.532-0.744)Guideline 200619.63 (.14)32.67 (2.0)47.815 (2.9)0.571(0.461-0.680)ACCP 200819.63 (.14)33.47 (1.9)

6、47.015 (3.0)0.574(0.465-0.683)Birmingham 20099.20 (0.0)15.11 (0.6)75.724 (3.0)0.606(0.513-0.699) Chest 2010;137(2):263栓塞的危險分層及發(fā)生率、不同積分系統(tǒng)的預(yù)測價值 （ Euro Heart Survey）CHA2DS2-VAScTE為實際發(fā)生卒中的例數(shù)10ESC房顫治療指南概要c-statisticCHADS2 20.434.944.7CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡

7、75歲HF /中重度LV功能障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年齡 65-74歲血管疾病11ESC房顫治療指南概要CHA2DS2VASC積分主要危險因素（2分）臨床相關(guān)的非主CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分912ESC房顫治療指南概要CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(AF 抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc 積分抗栓建議1個主要危險因素或2個臨床相關(guān)非主要危險因素2OAC1個臨床相關(guān)的非主

8、要危險因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥13ESC房顫治療指南概要AF 抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc 積分抗栓建HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查14ESC房顫治療指南概要HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139

9、15ESC房顫治療指南概要達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 11391RELY亞組分析達(dá)比加群. vs華法林 降低栓塞事件ACC 201016ESC房顫治療指南概要RELY亞組分析達(dá)比加群. vs華法林 降低栓塞事件ARE-LY：簡評達(dá)比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效鑒于達(dá)比加群需兩次服用及非出血性不良反應(yīng)，不建議目前INR控制理想的患者換用達(dá)比加群合并1項危險因素以上的AF患者服達(dá)比加群可獲益2010年9月20日FDA心血管與腎臟疾病藥物顧問委員會以9:0票建議FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群用于AF卒中的預(yù)防17ESC房顫治療指南概要RE-LY：簡評達(dá)比加群110mg

10、Bid更安全，150mgBRivaroxaban華法林主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞INR 目標(biāo)值2.5 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機(jī)/雙盲/雙模擬(n 14,000)每月監(jiān)測，遵循指南標(biāo)準(zhǔn)ROCKET-AF研究設(shè)計AHA 201018ESC房顫治療指南概要Rivaroxaban華法林主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞INR 主要終點(diǎn)：利伐沙班不劣于華法林結(jié)果利伐沙班 (n=7081) 華法林 (n=7090) HR(95% CI) P 主要終點(diǎn), 非劣性1.712.160.792 g/dL2.772.261.220.019輸

11、血1.651.321.25 0.044重要臟器出血0.821.180.69 0.007出血導(dǎo)致死亡0.240.480.50 0.003顱內(nèi)出血0.490.740.67 0.019AHA 201020ESC房顫治療指南概要出血并發(fā)癥：利伐沙班vs華法林結(jié)果利伐沙班 (n=7081)ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid華法林目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計入選：18183例研究啟動：2006年12月；預(yù)計完成：2

12、011年4月21ESC房顫治療指南概要ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者h(yuǎn)tAVERROES trial不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010 ESC隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月預(yù)計入選：5600例；研究啟動：2007年9月；預(yù)計完成：2010年8月由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗提前終止初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會上公布22ESC

13、房顫治療指南概要AVERROES trial不適合或不愿意服用華法林的卒中高新型AAD決奈達(dá)龍EUREDIS & ADONISSingh et al. NEJM 2007;357:987-9923ESC房顫治療指南概要新型AAD決奈達(dá)龍EUREDIS & ADONISSing決奈達(dá)龍增加嚴(yán)重心衰死亡率安慰劑n=317決奈達(dá)龍n=310死亡人數(shù)1225相對危險2.395% CI1.Log rank P值0.02717Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-8724ESC房顫治療指南概要決奈達(dá)龍增加嚴(yán)重心衰死亡率安慰劑決奈達(dá)龍死亡人數(shù)1225相對新型AAD決奈達(dá)龍 ATHE

14、NA試驗隨訪21月結(jié)果 NEJM 2009; 360: 668P 0.176P 0.03025ESC房顫治療指南概要新型AAD決奈達(dá)龍 ATHENA試驗隨訪21月結(jié)果 NEDIONYSOS研究決奈達(dá)隆更安全，胺碘酮更有效主要終點(diǎn)：房顫復(fù)發(fā)主要安全終點(diǎn)：甲狀腺、肝、肺、神經(jīng)等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. 59726ESC房顫治療指南概要DIONYSOS研究決奈達(dá)隆更安全，胺碘酮更有效主要終點(diǎn)：決奈達(dá)龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的NYHA I-II級的房顫患者合并

15、NYHA III-IV級或不穩(wěn)定的NYHA II級的房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達(dá)隆的足夠資料27ESC房顫治療指南概要決奈達(dá)龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥27ESC房顫AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性28ESC房顫治療指南概要AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀28ESC房顫治29ESC房顫治療指南概要29ESC房

16、顫治療指南概要心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 362:1363永久性房顫 HR80bpmHR110bpm12 導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR80bpm 12 導(dǎo)聯(lián)ECG或HR110bpm 活動時30ESC房顫治療指南概要心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 3ESC房顫治療指南概要培訓(xùn)課件心室率控制策略心室率控制無癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略有明顯癥狀嚴(yán)格的室率控制策略體力活動時心率過快應(yīng)行運(yùn)動試驗定期Holter32ESC房顫治療指南概要心室率控制策略心室率控制無癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略AF的藥物治療策略3

17、3ESC房顫治療指南概要AF的藥物治療策略33ESC房顫治療指南概要建議分類等級消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬34ESC房顫治療指南概要建議分類等級消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、35ESC房顫治療指南概要35ESC房顫治療指南概要2010ESC指南導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬36ESC房顫治療指南概要2010ESC指

18、南導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬36ESC房顫治療AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗, 患者只接受了1次消融37ESC房顫治療指南概要AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2010;303:33338ESC房顫治療指南概要AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2冷凍球囊消融房顫 STOP-AF試驗無AF發(fā)作生存率(%)天P0.001球囊 69.9% 114/163 空白期藥物 7.3% 6/82ACC 201039ESC房顫治療指南概要冷凍球囊消融

19、房顫 STOP-AF試驗無AF發(fā)作生存率(%)天導(dǎo)管消融年卒中發(fā)生率Pt121803158043358 94 38F-U (m)12111462012 14 17%/yr40ESC房顫治療指南概要導(dǎo)管消融年卒中發(fā)生率Pt121803158043358 94死亡率：藥物 vs 導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融41ESC房顫治療指南概要死亡率：藥物 vs 導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融41ESC房顫治導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 2003.185消融組( n = 589 )藥物組( n = 582 )總計心血管性死亡185977 充血性心衰82331 心肌梗死81018 SCD01212 缺血性卒中2 1416非心血管性死亡202444 呼吸衰竭5712 腫瘤8917 感染325 其他4610匯總388312142ESC房顫治療指南概要導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 20755名患者卒中/TIA 發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無卒中危險因素和68% 1項危險因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后