骨科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

1、骨科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策【摘要】抽查我院骨科出院病歷876份護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)有256份護(hù)理記錄不合格，存在問題主要有：記錄缺乏真實(shí)性；記錄缺乏準(zhǔn)確性及完好性；記錄缺乏平安宣教相關(guān)知識(shí)；記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性；記錄缺乏一致性。主要原因?yàn)椋悍梢庾R(shí)淡?。挥涗浫狈?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；業(yè)務(wù)程度低，專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)；醫(yī)護(hù)溝通欠缺等。意見：注重培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)；進(jìn)步護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)程度；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通；標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)化護(hù)理記錄的質(zhì)量管理等對(duì)策，實(shí)在進(jìn)步護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛?！娟P(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷分析；對(duì)策臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“

2、舉證責(zé)任倒置及新的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?1的出臺(tái)，對(duì)護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了進(jìn)步病歷書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛，通過總結(jié)分析我院骨科出院病歷876份，對(duì)不合格的256份護(hù)理記錄中有關(guān)存在的問題進(jìn)展分析，并提出防范對(duì)策，現(xiàn)介紹如下。1臨床資料抽取合山市人民醫(yī)院骨外科2022年1月至2022年12月876份的出院病歷護(hù)理記錄，以廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于?護(hù)理記錄書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中不合格的護(hù)理記錄為256份，占29.2%。2結(jié)果見表1。表1256份護(hù)理記錄缺陷分類3缺陷原因分析3.1記錄缺乏真實(shí)性主要表如今字跡潦草、簡(jiǎn)化、涂改、用字不標(biāo)準(zhǔn)、不按

3、規(guī)定修改等現(xiàn)象，為求記錄整潔美觀，存在某個(gè)人的筆跡完成多人的護(hù)理記錄。隨著舉證責(zé)任倒置的施行，護(hù)理記錄作為舉證的內(nèi)容之一，記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性非常重要。無(wú)視記錄的法律效應(yīng)，任意涂改、重抄、重新組裝，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將會(huì)帶來(lái)不良后果。3.2記錄缺乏準(zhǔn)確性及完好性護(hù)理記錄是否做到客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完好，就必須做到資料搜集準(zhǔn)確。由于護(hù)士法制意識(shí)比擬淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣只注重做，不注重寫；加上個(gè)別護(hù)理人員工作主動(dòng)性差，值班時(shí)不是按照護(hù)理級(jí)別的要求定時(shí)巡視病房、客觀地記錄患者的病情變化，而是隨意、簡(jiǎn)單、憑主觀想象來(lái)書寫護(hù)理記錄。所以護(hù)理記錄就會(huì)出現(xiàn)漏記、存在著與患者的病情嚴(yán)重不符現(xiàn)象。如：1例腰椎間盤突

4、出的患者，由于合并心動(dòng)過緩，入院時(shí)脈搏只有45次/in，而護(hù)理記錄記80次/in。1例股骨骨折的老年患者，合并糖尿并高血壓，入院時(shí)只注重記錄專科情況，無(wú)糖尿并高血壓的相關(guān)觀察記錄及用藥、飲食指導(dǎo)記錄。護(hù)理評(píng)估不準(zhǔn)確，記錄不完好，不能提供有效的護(hù)理措施，不能為醫(yī)生提供有效的治療根據(jù)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。3.3記錄缺乏平安宣教相關(guān)知識(shí)突出表如今康復(fù)理療、使用儀器、功能鍛煉時(shí)告知相關(guān)的平安內(nèi)容記錄不全?？祻?fù)鍛煉是骨科患者促進(jìn)痊愈的重要過程，涉及好多告知內(nèi)容，告知中該說明白而沒有明白，給患者帶來(lái)不必要痛苦，也給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響；如下肢骨折的患者下地拄拐行走的考前須知，下肢防止負(fù)重多長(zhǎng)時(shí)間；對(duì)功能鍛煉

5、的患者注意每天要鍛煉的方式、次數(shù)、時(shí)間等。以上這些是骨科患者功能鍛煉時(shí)必不可少的平安宣教內(nèi)容，而護(hù)理記錄又未表達(dá)告知患者相關(guān)因素考前須知，只注重口頭宣教，不重視記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，空口無(wú)憑，無(wú)法律效力為自身提供保護(hù)根據(jù)，導(dǎo)致院方證據(jù)無(wú)力。3.4記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)展評(píng)價(jià)，記錄中未表達(dá)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循序漸進(jìn)的鍛煉過程，假設(shè)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無(wú)法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。如：腰椎間盤突出摘除術(shù)患者，術(shù)后1天麻醉消失，囑家屬做被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后23天，囑患者做主動(dòng)直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1周開場(chǎng)做腰背肌功能鍛煉?；颊呒凹覍偈欠衽浜?，

6、鍛煉的效果如何，護(hù)理記錄均未表達(dá)，只記錄已囑患者加強(qiáng)功能鍛煉，患者能配合。3.5記錄缺乏一致性由于人力缺乏，護(hù)理人員承當(dāng)著大量的治療、護(hù)理工作，護(hù)士專業(yè)程度有限，經(jīng)歷缺乏，以及醫(yī)護(hù)雙方在搜集患者資料過程中信息來(lái)源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通導(dǎo)致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致2。如：護(hù)理記錄為“患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，五指可細(xì)微活動(dòng)。而醫(yī)療病程記錄上為“患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，五指不能背伸。從而使病歷所具有的法律根據(jù)作用減弱，是存在醫(yī)療糾紛的隱患。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4護(hù)理對(duì)策4.1注重培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)在法制日益健全的今天，護(hù)理人員不僅要有純熟的操作技術(shù)，還必須有依法施護(hù)的法律意識(shí)。因此，為強(qiáng)化護(hù)理人員

7、的法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)才能，我們有方案地組織護(hù)理人員開展了法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，屢次請(qǐng)法律專家就“如何躲避護(hù)理糾紛做專題講座，舉辦“法律知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)，通過對(duì)典型糾紛案例的剖析，讓護(hù)理人員懂得哪些記錄資料在醫(yī)療糾紛中起著重要的舉證作用，懂得如何標(biāo)準(zhǔn)的書寫護(hù)理記錄，如何保證護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性和完好性，以進(jìn)步護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。使護(hù)理人員從觀念上轉(zhuǎn)變、思想上重視、行動(dòng)上落實(shí)。4.2進(jìn)步護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)程度護(hù)士素質(zhì)的上下，決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)護(hù)理教育以中專教育為主，雖然近些年通過自考、函大等繼續(xù)教育，大局部護(hù)理人員的理論程度已得到了進(jìn)一步的進(jìn)步，但還是

8、不能滿足醫(yī)學(xué)快速開展的需要。為此，我們通過抓三基訓(xùn)練、每月的業(yè)務(wù)查房、?？浦R(shí)培訓(xùn)、病例分析討論等，采取互動(dòng)形式，提出護(hù)理記錄中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，大家討論解決，努力幫助護(hù)理人員進(jìn)步專業(yè)理論知識(shí)和溝通交流的技能，希望通過護(hù)理人員整體素質(zhì)的進(jìn)步，以到達(dá)進(jìn)步護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的目的。4.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致在醫(yī)療護(hù)理行為中加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者重點(diǎn)資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，進(jìn)步護(hù)士專業(yè)程度的同時(shí)也進(jìn)步護(hù)士的記錄程度，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷的一致性。4.4標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)按照?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于?護(hù)理記錄書寫根

9、本標(biāo)準(zhǔn)?的標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、客觀性、真實(shí)性、完好性的原那么，要求護(hù)士做到3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記，特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記;重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事情;主觀描繪、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，模糊其辭的記錄不能有3。并結(jié)合我院的實(shí)際情況及骨科的專業(yè)特點(diǎn)制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉，并定期評(píng)價(jià)鍛煉效果，并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，表達(dá)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，防止因護(hù)理缺陷而引起的醫(yī)療糾紛。4.5強(qiáng)

10、化護(hù)理記錄的質(zhì)量管理加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)行由責(zé)任護(hù)士、科室質(zhì)控小組、護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)把關(guān)質(zhì)控責(zé)任。要求責(zé)任護(hù)士下班前再次認(rèn)真檢查護(hù)理記錄是否做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長(zhǎng)每天要檢查各班次的護(hù)理記錄，重點(diǎn)是危重患者的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向當(dāng)事人反應(yīng)修改。科室質(zhì)控小組每周對(duì)運(yùn)行的護(hù)理記錄抽查至少1次；另外護(hù)理部、質(zhì)控員定期或不定期地抽查運(yùn)行中的護(hù)理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護(hù)理記錄；對(duì)出院病歷的護(hù)理記錄，護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員要認(rèn)真、仔細(xì)查對(duì)，杜絕不合格的病歷歸檔。護(hù)士長(zhǎng)每月針對(duì)護(hù)理部的反應(yīng)及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分類歸納，總結(jié)分析，查找原因并制定出相應(yīng)的整改措施。通過這種分級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，抓好環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量，不斷進(jìn)步護(hù)