中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件-2

1、 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實質(zhì)被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infectious of the Central Nervous System)概念 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實質(zhì)被膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦CNS病原體 細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 螺旋體 立克次體 朊蛋白 腦膜 腦實質(zhì) 脊髓 脊髓膜概念CNS病原體 細(xì)菌 腦膜概念 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic

2、virus) 血行感染概念 直接感染CNS感染途徑 神經(jīng)干逆行感染 血行感染概念 直接感染CNS感染途徑Viral encephalitis & meningitisBacterial infection diseases Cryptococcosis meningitisPrion diseases5. Spirochetal infection diseasesCerebral parasitic infectionintroductionViral encephalitis & meningiti本章重點單純皰疹病毒性腦炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎朊蛋白病本章重點單純皰疹病毒性腦炎第

3、一節(jié) 病毒感染性疾病第一節(jié) 病毒感染性疾病一、全身癥狀： 發(fā)熱頭痛&嘔吐 癲癇發(fā)作: 全身或部分性發(fā)作 精神癥狀: 淡漠欣快煩躁不安視或聽幻覺虛構(gòu) 智能障礙: 定向力記憶力計算力理解力認(rèn)知力 等減退或喪失 二、局灶神經(jīng)組織損害癥候: 失語偏盲偏癱腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等 嚴(yán)重者可有意識障礙, 發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點一、全身癥狀： 嚴(yán)重者可有意識障礙, 發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共一、單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)一、單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制型皰疹病毒主要

4、感染性器官型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染 HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制型皰疹病毒主要感染性器官型單純皰疹病毒感染成人 HSV-病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)Cowdry A型包涵體病理淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞病理1. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個月 臨床表現(xiàn)1. 任何年齡季節(jié)

5、均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病, 2. 臨床常見癥狀: 輕度意識障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺) 失語偏盲偏癱&肌張力增高等 3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)2. 臨床常見癥狀: 3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識腦脊液 壓力升高 細(xì)胞數(shù)增多, 重癥可見紅細(xì)胞 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速診斷: HSV-DNA(+) CSF一般不能分離出病毒 輔助檢

6、查血常規(guī)檢查 WBC腦脊液 壓力升高 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周 局灶性低密度區(qū) 散布點狀高密度 (顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查-CT 局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查-CT額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2口唇或生殖道皰疹史起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性

7、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征癥CSF:出現(xiàn)紅、白細(xì)胞數(shù)增多, 糖&氯化物正常EEG:顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉局灶性出血性腦軟化灶抗病毒治療有效可間接支持診斷。診斷口唇或生殖道皰疹史診斷 腸道病毒性腦炎: 夏秋多見病初胃腸道癥狀PCR 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 少見, 亞急性或慢性體液見巨細(xì)胞PCR 急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體鑒別診斷 腸道病毒性腦炎: 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 急性播散性腦脊髓 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h,

8、每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程 副作用: 點滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d治療1. 抗病毒藥物治療 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/( 干擾素轉(zhuǎn)移因子治療2. 免疫治療3.腎上腺皮質(zhì)激素4. 抗菌治療5. 對癥支持治療及恢復(fù)期的康復(fù)治療 干擾素轉(zhuǎn)移因子治療2. 免疫治療3.腎上腺皮質(zhì)激素4. 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后

9、 致殘率&第二節(jié) 結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,TBM第二節(jié) 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病(70%)病因結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張-腦積水滲出或肉芽腫-室管膜病理單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜病理急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點提示急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，體重減輕，乏力等腦膜刺激癥狀

10、和顱內(nèi)壓增高腦實質(zhì)損害腦神經(jīng)損害老年人TBM的特點臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，體重減輕，乏力等臨床表現(xiàn)活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù): 部分血沉皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力，外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)腦積水輔助檢查活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù): 部分血沉輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查結(jié)核性腦膜炎腦積水33結(jié)333434結(jié)核病史接觸史出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR

11、 診斷&鑒別診斷1. 診斷結(jié)核病史接觸史診斷&鑒別診斷1. 診斷1. 亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞診斷&鑒別診斷2.患者臨床癥狀體征&實驗室檢查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗結(jié)核治療治療原則: 早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1. 抗結(jié)核治療患者臨床癥狀體征&實驗室檢查高度提示治療原則: 1. 抗結(jié)異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinami

12、dum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗結(jié)核治療異煙肼(isoniazidum, INH)治療1. 抗結(jié)核治表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥途徑用藥時間異煙肼1020mg/kg600mg, q. d靜脈及口服12年利福平1020mg/kg450600mg, q.d口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg, q. d口服23月鏈霉素2030mg/kg750mg, q

13、. d肌注36月表10-1 主要的一線抗結(jié)核藥物治療1. 抗結(jié)核治療表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇 藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性治療1. 抗結(jié)核治療 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 藥物副作用: 治療1.適應(yīng)證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及結(jié)核結(jié)節(jié)產(chǎn)生潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 治療2. 皮質(zhì)類固醇 適應(yīng)證: 重癥病人治

14、療2. 皮質(zhì)類固醇 重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明質(zhì)酸酶1 500u, 鞘內(nèi)注射, 1次/23d4. 顱內(nèi)壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 藥物鞘內(nèi)注射重癥患者:治療3. 藥物鞘內(nèi)注射與年齡病情&是否及時治療有關(guān)發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失, CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后與年齡病情&是否及時治療有關(guān)發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎Cryptococcosis meningitis第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)

15、制皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發(fā)病機(jī)制新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因&發(fā)病機(jī)制腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤腦膜腦池腦室&腦實質(zhì)有大量隱球菌腦實質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下腦膜增厚&血管充血病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤鏡下 頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性 早期低熱1. 起病隱襲, 進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱無發(fā)熱, 頭痛&嘔吐 可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn) 頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性 早期低熱1. 起病隱襲, 進(jìn)展 明顯的頸強(qiáng)& Kernig

16、征 顱內(nèi)壓增高體征 腦室梗阻-腦積水 其他局灶性體征 蛛網(wǎng)膜粘連-腦神經(jīng)受損 脊髓受壓-脊髓體征 腦實質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征 明顯的頸強(qiáng)& Kernig征 顱內(nèi)壓增高體征 腦室梗阻-1. CSF壓力 淋巴細(xì)胞數(shù) 蛋白含量 糖 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查1. CSF 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查2. CT&MRI證實: 與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3. 肺部X線可見:類似結(jié)核病灶肺炎樣改變 肺占位病變輔助檢查2. CT&MRI證實:3. 肺部X線可見:輔助檢查 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病皮質(zhì)類固醇治療

17、) 病程: 慢性隱襲 臨床表現(xiàn): 腦膜炎癥狀體征等 確診: CSF墨汁染色檢出隱球菌1. 診斷診斷&鑒別診斷 病史: 1. 診斷診斷&鑒別診斷 其他亞急性慢性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 梅毒腦膜炎 CSF病原體檢查可鑒別 腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎 CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 其他亞急性慢性腦膜炎診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 抗真菌治療兩性霉素B: 是目前藥效最強(qiáng)抗真菌藥物氟康唑(fluconazole): 對隱球菌腦膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效 單用療效差治療1. 抗真菌治療治療2. 對癥&全身支持

18、治療顱內(nèi)壓增高: 脫水劑, 防治腦疝形成腦積水: 側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥 治療2. 對癥&全身支持治療治療本病常進(jìn)行性加重, 預(yù)后不良, 死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡, 平均病程6個月治療者常見并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重 預(yù)后本病常進(jìn)行性加重, 預(yù)后不良, 死亡率較高預(yù)后第四節(jié) 朊蛋白病Prion diseases第四節(jié) 朊蛋白病概念 是由具有傳染性的朊蛋白(prion protein, PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病朊蛋白病(Prion Disease)概念 是由具有傳染性的朊蛋白(prion protein, 概念 具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因

19、子 朊蛋白(Prion protein, PrP)概念 具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Pri人類朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler綜合征(GSS)致死性家族性失眠癥(FFI)概念人類朊蛋白病: 概念 1995年英國發(fā)現(xiàn)瘋牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在許多國家傳播 人類海綿狀腦病新變異型的發(fā)現(xiàn)再次引起國際 醫(yī)學(xué)界重視 約15%的人類朊蛋白病患者為遺傳性(常染色體 顯性)概念 特征性病理改變: 腦海綿狀變性(海綿狀腦病) 1995年英國發(fā)現(xiàn)瘋牛病(mad cow disease

20、,一、Creutzfeldt-Jakob?。ㄆべ|(zhì)-紋狀體-脊髓變性）一、Creutzfeldt-Jakob病概念 Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命 性CNS疾病, 是常見的人類朊蛋白病 臨床特征: 進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束 及錐體外系損傷為主要表現(xiàn) 呈全球性分布, 年發(fā)病率1/100萬 多為中老年, 平均發(fā)病年齡60歲CJD又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性(corticostriatospinal degeneration)概念 Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播病因&發(fā)病機(jī)制 病因分為：內(nèi)源性&外源性PrP傳播途徑: 角膜或硬腦膜移植 經(jīng)腸道外應(yīng)用

21、人生長激素&埋藏腦電極 手術(shù)室病理室&制備腦源性生物制品人 員易感染 內(nèi)源性：第20號染色體短臂上的PRNP 基因病因&發(fā)病機(jī)制 病因分為：PrP傳播途徑:大體腦海綿狀變病理 腦海綿狀變, 皮質(zhì)基底節(jié)&脊髓萎縮變性 變異型CJD大腦&小腦海綿狀變性輕微較少見, 斑塊形成明顯大體腦海綿狀變病理 腦海綿狀變, 皮質(zhì)基底節(jié)&脊髓萎縮變性病理 神經(jīng)元丟失, 星形細(xì)胞增生 細(xì)胞漿空泡形成, 無炎癥反應(yīng) 異常PrP淀粉樣斑塊鏡下病理 神經(jīng)元丟失, 星形細(xì)胞增生鏡下臨床表現(xiàn) 散發(fā)型(80%90%) 醫(yī)源型(獲得型) 家族型 變異型 發(fā)病年齡2578歲, 平均58歲, 男女均可罹 患變異型發(fā)病較早, 平均26

22、歲臨床分型臨床表現(xiàn) 散發(fā)型(80%90%)臨床分型臨床表現(xiàn)1. 多隱襲起病, 緩慢進(jìn)展, 臨床分三期:初期: 疲勞注意力不集中失眠抑郁&記憶減 退, 可有頭痛眩暈共濟(jì)失調(diào)等中期: 進(jìn)行性癡呆(找不到家, 人格改變)可伴失語輕偏癱皮層盲腱反射亢進(jìn)Babinski征&帕金森病表現(xiàn)(肌強(qiáng)直震顫&運(yùn)動遲緩)等多有肌陣攣, 驚嚇&視覺刺激可誘發(fā) 少數(shù)以卒中癲癇發(fā)作肌萎縮側(cè)索硬化(脊髓前角細(xì)胞損害)等方式起病晚期: 尿失禁無動性緘默昏迷去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài), 多因肺感染或褥瘡死亡臨床表現(xiàn)1. 多隱襲起病, 緩慢進(jìn)展, 臨床分三期:臨床表現(xiàn)2. 變異型CJD特點發(fā)病較早(平均30歲), 病程較長(1年)小腦必定受累, 出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)早期精神異常&行為改變突出, 癡呆發(fā)生較晚彌漫性淀粉樣斑通常無肌