上海市建筑建材業(yè)企業(yè)內(nèi)部試驗室

1、 1101/09A上海市建筑筑建材業(yè)業(yè)企業(yè)內(nèi)內(nèi)部試驗驗室首次、擴項項評估申申請書申請單位： 會員證號： 申請日期： 上海市建設設工程檢檢測行業(yè)業(yè)協(xié)會 填 表 須 知1. 填寫寫應準確確無誤、字字跡清楚楚。2. 用墨墨水筆書書寫，不不得使用用鉛筆或或圓珠筆筆。3. 如書書寫錯誤誤需修改改，不得得涂改，應應在錯誤誤處中央央劃兩條條橫線，將將正確內(nèi)內(nèi)容書寫寫在右上上角，并并在改動動處加蓋蓋改動人人印章。4. 本報報告中帶帶有的條款款為可選選項，申申請人在在中打者為有有效內(nèi)容容。5. 如果果填寫內(nèi)內(nèi)容超過過表欄的的容量，可可用A44紙附頁頁。6. 本申申請書經(jīng)經(jīng)申報單單位蓋章章、法定定代表人人簽名后后

2、生效。 一、申請單單位基本本情況單位全稱：經(jīng)營范圍：詳細地址：郵政編編碼：所屬區(qū)（縣縣）： 傳傳真： 電子子信箱：法定代表人人：職職務：電話：聯(lián)系人：職職務：電話： 行業(yè)信息管管理系統(tǒng)統(tǒng)城域網(wǎng)網(wǎng)入網(wǎng)情情況：是否符合SSCETTIA有有關試驗驗數(shù)據(jù)自自動采集集的要求求： 符合合 不符符合 是否具備與與行業(yè)信信息管理理系統(tǒng)城城域網(wǎng)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)的條條件： 具備備 不具具備參加比對情情況時間檢測項目及及檢測參參數(shù)比對結(jié)果二、申請類類型 首次評評估 擴項評評估 （原證證書編號號： 有效期期至： ）試驗室類別別：預拌混凝土土 施工工企業(yè) 構(gòu)件件 鋼結(jié)結(jié)構(gòu) 預拌砂砂漿 干粉粉砂漿 水泥泥中轉(zhuǎn) 節(jié)能能材料墻體材料

3、外加加劑 礦粉粉 粉煤煤灰 其他 生產(chǎn)產(chǎn)品：三、評估依依據(jù)DG/TJJ08-20442-220088 建設設工程檢檢測管理理規(guī)程SCETIIA 110120009 企業(yè)內(nèi)部試驗室評估規(guī)范SCETIIA 30120009 建設工程檢測測量設備管理規(guī)范有關的技術術法規(guī)、產(chǎn)產(chǎn)品標準準、試驗驗標準、技技術規(guī)范范、技術術規(guī)程管理體系文文件其他規(guī)范性性文件四、人員、設設備和設設施情況況試驗室設備備設施：本試驗室建建于 年月，建筑筑面積 ，其其中試驗驗場地 ，價值值20000元以以上的儀儀器設備備 臺（套套），采采用數(shù)據(jù)據(jù)自動采采集的測測量設備備 臺（套套）固定定資產(chǎn)原原值元。試驗室人員員：現(xiàn)有專職工工作人

4、員員 名，其其中：技術人員比比例為 %，具有工工程師及及其以上上技術職職稱的 名名，具有本本科及其其以上學學歷的 名名，持管理檢測測技術證證書人員員名，持設設備管理理檢測技技術證書書人員名名，持信息管理理檢測技技術證書書人員 名，持持證試驗驗人員 名名，檢測技術證證書持證人員員總計 名名。試驗室負責人情況姓 名性 別出生年月畢業(yè)學校最高學歷所學專業(yè)技術職稱本專業(yè)年限限聯(lián)系電話 手 機本專業(yè)工作作簡歷：照片五、申請單單位承諾諾本單位愿意意向上海海市建設設工程檢檢測行業(yè)業(yè)協(xié)會提提供與評評估有關關的任何何信息和和資料，保保證這些些信息和和資料是是真實、準準確的，并并愿意為為評估工作作提供方方便。法定

5、代表人人（簽名名）：申申報單位位 （蓋蓋章） 年 月月 日六、隨本申申請書提提交的文文件資料料1管理體體系文件件；2企業(yè)總總平面圖圖及試驗驗室平面面布置圖圖；3人員的的社會保保險證明明復印件件；4試驗室室主任職職稱證書書或畢業(yè)業(yè)證書原原件和復復印件；5. 測量量設備周周期檢定定/校準準/檢測測計劃表表；6申請項項目及參參數(shù)的典典型檢測測原始記記錄和檢檢測報告告各2份份；7參加比比對的結(jié)結(jié)果證明明材料（如如果有要要求）；8需要出出具的其其他有關關資料。七、申請書書附表附表1：試試驗室人人員基本本情況表表附表2：儀儀器設備備一覽表表附表3：在在用標準準規(guī)范一一覽表附表4：申申請評估估的檢測測項目及

6、及參數(shù)表表八、上海市市建設工工程檢測測協(xié)會辦辦公地點點及聯(lián)系系方式通信地址: 上海海市中山山南二路路7777弄1號177層F座座郵政編碼: 20000332 傳真真及辦公公室電話話: 55424437446咨詢電話: 54424337455 聯(lián)系系人：張張明 電子信箱： HYPERLINK mailto:m 網(wǎng)址址：htttp:/m附表1： 試 驗驗 室 人 員員 基 本 情情 況 表 第 頁頁 共共 頁序號姓 名身份證號學歷技術職稱本專業(yè)年限崗位檢測技術證證書證書編號附表2： 儀 器 設設 備 一 覽覽 表 第 頁 共 頁頁序號儀器編號儀器設備名名稱型號規(guī)格測量范圍分度值準確度 (級別別)購置日期制造廠放置地點附表3： 在用標標準規(guī)范范一覽表表 第 頁 共 頁頁序號標 準 名名 稱標 準 編編 號備 注附表4： 申請評評估的檢檢測項目目及參數(shù)數(shù)表第 頁 共 頁頁序號檢測項目檢測參數(shù)執(zhí)行標