兒童膿毒癥和膿毒癥性休克課件

1、膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實)引起的SIRS嚴重膿毒癥（Severe sepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注1兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic 膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語膿毒癥休克（Septic shock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強烈打擊引起

2、的序貫性多個器官功能不全2兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語膿毒癥休克（Septic shock）是全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷： 發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫正常年齡均值+兩個標(biāo)準差呼吸正常年齡均值+兩個標(biāo)準差白細胞 計數(shù) 12*109/L或10% 兒童患者其中一項必須符合體溫或白細胞變化3兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染 （可疑或已證實）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥4兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022膿毒癥、嚴

3、重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染 （可疑或已證實）伴下列情膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)5兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)5兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫38.5)膿毒性休克診斷1低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5 g/(kgmin)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條： (1) 心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快 (2) 皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥 (3) CRT延長（3 s）

4、，暖休克時CRT可以正常 (4) 意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥 (5) 液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol/L7兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022膿毒性休克診斷1低血壓：血壓2s外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有12兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022冷休克與暖休克的臨床特點不同之處 特 征暖休克冷休治 療液體復(fù)蘇 體外膜肺氧合抗感染 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物 血及血制品的使用腎上腺皮質(zhì)激素 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍控制血糖 預(yù)防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化 營養(yǎng)支持機械通氣13兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022治 療液體復(fù)蘇 體初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個6 h

5、內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)：CRT2 s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1 ml/(kgh)，意識正常中心靜脈壓(CVP)812 mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%心臟指數(shù)(CI)3.36.0 L/(minm2)乳酸降至正常，血糖、血鈣正常14兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個6 h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)：14兒童膿毒癥和呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣注意：插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣15兒童膿毒癥和膿

6、毒癥性休克10/4/2022呼吸支持確保氣道暢通(A)15兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰16兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭16兒童膿毒癥和膿毒癥性休機械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護性通氣策略難治性休克 小潮氣量：4-6ml/Kg 平臺壓 5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45減少吸入危險，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎17兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022機械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護性通氣策略17兒童循環(huán)支持(1)液體治療： 液

7、體復(fù)蘇：NS 20 ml/kg，510 min輸入。復(fù)蘇后評估 (意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復(fù)，1020 ml/kg，減慢輸注速度，1 h內(nèi)液體總量可達4060 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次NS 5001 000ml或5%白蛋白300500ml，30min內(nèi)輸入液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg盡早建立2條靜脈通路，必要時骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導(dǎo)管18

8、兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022循環(huán)支持(1)液體治療：18兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/2循環(huán)支持 繼續(xù)和維持輸液：1/22/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度510 ml/(kgh)維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24 ml/(kgh)保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析予糾酸，pH7.15即可適當(dāng)補充白蛋白或血漿19兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022循環(huán)支持 繼續(xù)和維持輸液：19兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量59 g/kgmin增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1

9、020 g/kgmin使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520 g/kgmin。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大劑量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克20兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.051.00 g/kgmin，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農(nóng)：增加心肌收縮和擴血管，用于低排高阻型休克 先予以負荷量2550 g

10、/kg，然后0.251g/kgmin維持硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.58.0 g/kgmin，小劑量開始，避光使用21兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.051.00 血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性：強心、利尿、擴血管低血容量：擴容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇22兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素22兒

11、童膿毒癥抗感染治療1 h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊， 降階梯治療） 盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當(dāng)延長積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內(nèi)明確感染具體部位23兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022抗感染治療1 h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受

12、激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松應(yīng)急量50 mg/m2d，維持量35 mg/kgd，最大量50 mg/kgd。甲強龍12 mg/kgd一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質(zhì)激素，但有使用腎上腺皮質(zhì)激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應(yīng)激量腎上腺皮質(zhì)激素24兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫控制血糖* 連續(xù)2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kg

13、h，血糖控制目標(biāo)值10 mmol/L* 嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每12h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4 h監(jiān)測1次* 小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注25兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022控制血糖* 連續(xù)2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP ： AKI 期 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療26兒童膿毒癥和膿毒癥

14、性休克10/4/2022連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP ：26兒童膿毒癥和抗凝治療 嚴重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機械預(yù)防手段（如彈力襪）高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防極高?；純航ㄗh首選低分子肝素如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療27兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022抗凝治療 嚴重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治療，每日體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARD

15、S的嚴重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療28兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒血液及血制品紅細胞：HCT70 g/L即可血小板：Plt10109/L(無明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血)，應(yīng)輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持Plt50109/L血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 丙種球蛋白：嚴重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白29兒童膿毒癥

16、和膿毒癥性休克10/4/2022血液及血制品紅細胞：HCT30%伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可輸紅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 *1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護 *2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度) * 3.需每日中止一段時間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒30兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 *1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議嚴重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血31兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議嚴重膿毒癥患兒使

17、用H2RA或PPI預(yù)防營養(yǎng)支持 能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)32兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022營養(yǎng)支持 能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測33兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指病例分析 患兒男，1歲3個月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重

18、、抽搐?；純河诋?dāng)?shù)剌斠褐委?天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣34兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022病例分析 患兒男，1歲3個月，10kg，因“發(fā)熱、嘔病例分析 既往體健，出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史，按時預(yù)防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史35兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022病例分析35兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/2/2022病例分析 入院查體：T：38.8，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態(tài)下）。反應(yīng)差，呻吟，煩躁。渴感明顯，全身皮膚未見

19、皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，頸軟，無抵抗，咽充血，呼吸費力，鼻扇，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑，四肢末端暖。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常36兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022病例分析 入院查體：T：38.8，P：170次/m病例分析初步診斷： 1.急性腹瀉病 2.重度脫水 3.低血容量性休克（早期）37兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022病例分析初步診斷：3

20、7兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/2/20病例分析診療經(jīng)過：立即予擴容、補液、糾酸等治療?；純喊Y狀無明顯改善，呼吸費力，42次/min ，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現(xiàn)腹脹，皮膚出現(xiàn)出血點，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和凝血功能異常，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療38兒童膿毒癥和膿毒癥性休克10/4/2022病例分析診療經(jīng)過：立即予擴容、補液、糾酸等治療?；純喊Y狀無明病例分析 完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%35.7%,L%58.1% ；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87，APTT91.5s，F(xiàn)ib1.46g/L，CT21.8s