住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理課件

1、住院患者的營養(yǎng)支持南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 住院患者的營養(yǎng)支持南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 背 景數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院患者中存在著普遍的營養(yǎng)不良；腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，費(fèi)用低，操作和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥少且易處理；EN在營養(yǎng)支持中所占比例越來越高 。背 景數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院患者中存在著普遍的只要腸道有功能,就該充分利用“與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，從而可能會(huì)減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院時(shí)間并降低營養(yǎng)藥品的費(fèi)用?！秉S家

2、駟外科學(xué)3只要腸道有功能,就該充分利用“與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式口服(oral feeding)管飼(tube feeding)腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式口服(oral feeding)常用的口服營養(yǎng)制劑以整蛋白為氮源，適用于有部分胃腸道功能的大多數(shù)患者；可以提供腸道保護(hù)因子“谷氨酰胺”，是腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，促進(jìn)腸粘膜免疫功能；不含膳食纖維，基本無渣 ；不含乳糖：適用于乳糖不耐受患者。常用的口服營養(yǎng)制劑以整蛋白為氮源，適用于有部分胃腸道功能的大常用的口服營養(yǎng)制劑用于糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制有糖尿病合并營養(yǎng)不良得患者，特別是中老年患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染合并應(yīng)激性高血

3、糖各種原發(fā)病合并應(yīng)激性高血糖的患者圍手術(shù)期血糖控制不良的患者；碳水化合物占供熱比53%；由麥芽糊精、抗性淀粉、大豆多糖、果糖等構(gòu)成能量緩釋系統(tǒng)常用的口服營養(yǎng)制劑用于糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本部分營養(yǎng)補(bǔ)充入院患者每天3杯(每杯6勺）出院患者每天2杯(每杯6勺）可連續(xù)使用10周以上全營養(yǎng)支持完全飲食替代每天1罐*安素還可供管飼，具體用法用量請據(jù)臨床實(shí)際情況并參考說明書每天飲用2-3杯，與飲食搭配，或完全替代飲食每天使用ONS提供額外供應(yīng)量達(dá)400-600kcal時(shí)，有助機(jī)體營養(yǎng)狀況改善點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本部分營養(yǎng)補(bǔ)

4、充患者或家屬的認(rèn)識(shí)不到位；受到其他信息來源的干擾；如果只是電子醫(yī)囑或口頭囑托，活動(dòng)和飲食的計(jì)劃往往大打折扣！ 解決方法：床旁的督導(dǎo)和鼓勵(lì)！活動(dòng)和飲食的恢復(fù)恰恰是難點(diǎn)患者或家屬的認(rèn)識(shí)不到位； 解決方法：床旁的督導(dǎo)和鼓勵(lì)！有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 4w 內(nèi) 鏡 輔腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸氮源型：維沃短肽型:百普力整蛋白型：安素、瑞素含膳食纖維型：能全力糖尿病型：瑞代、益利佳高密度制劑：瑞高、能全力（1.5）佳維體：含膳食纖維、MCT、?；撬?、肉堿 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸氮源型：維沃住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)

5、理課件腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式一次性輸給（每次200-250ml、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）間歇性重力滴注（指在1小時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)，借重力作用輸注，每次250ml-500ml、每日4-6次、缺點(diǎn)：可能會(huì)引起胃排空延遲）連續(xù)滴注（連續(xù)泵入，適用于危重病人以及十二指腸和空腸近端喂養(yǎng)）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式一次性輸給（每次200-250ml、每日6輸注量通過滴數(shù)/分鐘調(diào)整患者體位容器懸掛高度制劑類型管道類型輸注系統(tǒng) 重力輸注重力輸注影響因素：輸注量通過滴數(shù)/分鐘調(diào)整輸注系統(tǒng) 重力輸注重力輸注影響因素：需常規(guī)監(jiān)控以調(diào)整重力輸注調(diào)節(jié)器輸注速度逐漸減慢輸注速度難以低于60ml/h不流動(dòng)導(dǎo)致管道堵塞輸注

6、系統(tǒng) 重力輸注重力輸注可能出現(xiàn)的問題：需常規(guī)監(jiān)控以調(diào)整重力輸注調(diào)節(jié)器輸注系統(tǒng) 重力輸注重力輸注可能腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)EN的耐受性， 同時(shí)有利于血糖的控制 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 Bankh依 據(jù) 在腸

7、內(nèi)營養(yǎng)中，輸注速度過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。 采用持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12 依 據(jù) 在腸內(nèi)營養(yǎng)中，輸注速度過快或過慢，一方面可引起患者連續(xù)性方式的起始療程起始階段：20-50ml/h依據(jù)耐受程度增長每8小時(shí)增量3

8、0ml/h直至達(dá)成目標(biāo) 以150ml/h的速度向十二指腸內(nèi)輸注滲透壓高達(dá)690mOsm的制劑時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生胃腸不耐受癥狀。連續(xù)性方式的起始療程起始階段：20-50ml/h溫度、潔凈度、依從度溫度：管飼營養(yǎng)液宜加熱至體溫(尤其冬天)潔凈度：液態(tài)制劑24小時(shí)內(nèi)用完，由粉末自配制劑812小時(shí)內(nèi)用完；注意配置和使用方法，避免污染；每24小時(shí)更換泵管依從度：改善口感和使用方法；合理使用藥物 18溫度、潔凈度、依從度溫度：管飼營養(yǎng)液宜加熱至體溫(尤其冬天)眼勤手勤 腦勤 安全喂養(yǎng)！觀察準(zhǔn)確給予正確細(xì)節(jié)深入眼勤手勤 腦勤 安全喂養(yǎng)！觀察準(zhǔn)確給予正確細(xì)節(jié)深入預(yù)防和處理管飼相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性相關(guān)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)代謝

9、相關(guān)感 染預(yù)防和處理管飼相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性相關(guān)與置管相關(guān) 損傷上呼吸道下呼吸道消化道機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥 操作意外與置管相關(guān) 損傷機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥鼻飼管壓迫損傷上呼吸道：鼻咽黏膜糜爛和壞死鼻竇炎，中耳炎消化道黏膜糜爛 機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫造成的損傷鼻飼管壓迫損傷 機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫造成的損傷使用合適材質(zhì)的小管徑飼管長期鼻飼造瘺術(shù)：經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師適合的方案預(yù)防！ 機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫造成的損傷使用合適材質(zhì)的小管徑飼管預(yù)防！ 機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫配方成分管路孔徑污染測量胃內(nèi)殘留量通過管路給藥機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：管路堵塞配方成分機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：管路堵塞在給藥前后用水沖洗管路,至少20-30毫

10、升清水檢查藥物相容性,咨詢藥劑師盡量選擇液體制劑的藥物避免凝膠劑、腸溶或延遲作用的藥物徹底粉碎固體片劑并制成混懸液每種藥物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10ml沖洗。 預(yù)防管路堵塞在給藥前后用水沖洗管路,至少20-30毫升清水預(yù)防管路堵塞管道阻塞的預(yù)防及處理 用溫水定時(shí)進(jìn)行管道沖洗! 用可樂、碳酸氫鈉(僅在醫(yī)師允許下使用!) 進(jìn)行沖洗 ，反復(fù)吸出并注入新鮮液體!任何情況下:不要用小注射器（2ml or 5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲 問題不能解決: 更換管道管道阻塞的預(yù)防及處理 用溫水定時(shí)進(jìn)行管道沖洗! 脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管

11、壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘直沖：水注只能在導(dǎo)管移位和意外脫出牢固固定營養(yǎng)管監(jiān)測患者變換體位等時(shí)注意保護(hù)營養(yǎng)管機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥移位和意外脫出機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥誤吸營養(yǎng)液無癥狀性誤吸誤吸性肺炎（咳嗽、呼吸困難、窒息）氣胸（機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥誤吸營養(yǎng)液呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥咳嗽或吞咽反射減低意識(shí)狀態(tài)改變胃食管返流仰臥位使用大孔徑或硬度高的營養(yǎng)管胃排空延遲支氣管誤吸：易感因素咳嗽或吞咽反射減低支氣管誤吸：易感因素鼻空腸營養(yǎng)管胃減壓床頭高3045度測量胃內(nèi)殘留量促動(dòng)力藥物呼吸系統(tǒng)

12、并發(fā)癥鼻空腸營養(yǎng)管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估胃殘余量時(shí)間安排(46h）：8AM 12PM 16PM 20PM 24PM 4AM殘余量200ML，最后一次回抽量注回，繼續(xù)鼻飼殘余量200ML，最后一次回抽量注回，暫停鼻飼4小時(shí)，重新評(píng)估胃殘余量若殘余量200ML，參照第一步若殘余量200ML，參照第二步評(píng)估胃殘余量時(shí)間安排(46h）：8AM 12PM 16PM關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受 2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy i

13、n the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 不必常規(guī)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的胃殘余量注意觀察患者的主訴，有無腹脹、腹部有隆起JPEN. 2016 Feb;40(2):159-211；Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438 關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受 2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和胃腸道并發(fā)癥腹瀉便秘惡心和嘔吐腹脹胃腸

14、道并發(fā)癥腹瀉便秘惡心和嘔吐腹脹“大便習(xí)慣上的任何顯著變化都可以稱之為腹瀉”分類滲透性腹瀉分泌性腹瀉 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）導(dǎo)致的腹瀉 通常是滲透性腹瀉腹 瀉“大便習(xí)慣上的任何顯著變化都可以稱之為腹瀉”腹 瀉腹瀉：推薦診療步驟降低營養(yǎng)劑輸送速度，然后評(píng)估以下各項(xiàng)排除糞便嵌塞或失禁檢查使用的藥物，排除相關(guān)可能性若使用抗生素：送大便培養(yǎng)懷疑偽膜性結(jié)腸炎：開始相應(yīng)藥物治療如果腹瀉仍然持續(xù)，禁食24小時(shí)，同時(shí)評(píng)估大便的性質(zhì)如果懷疑分泌性腹瀉，注意補(bǔ)足腹瀉丟失量腹瀉：推薦診療步驟降低營養(yǎng)劑輸送速度，然后評(píng)估以下各項(xiàng)當(dāng)懷疑抗生素?cái)_亂了腸道正常菌群時(shí), 建議添加益生元（prebiotics）不要稀釋營養(yǎng)劑每24小時(shí)更換泵管腹瀉：營養(yǎng)劑使用的方法當(dāng)懷疑抗生素?cái)_亂了腸道正常菌群時(shí), 建議添加益生元（preb便 秘 “大于4天未排大便